王清1 徐洁1 王玉1 李长江2 张临宏3 钟莲1 徐和1 杨晓波1通讯作者
（1成都市双流区中医医院；2成都市双流区第二人民医院；3成都市双流区妇幼保健院；四川成都610000）
摘要：本文以成都市双流区公立医疗机构中参与药品集中带量采购（简称集采）政策实践的人员为调查对象，以集采政策实施过程中的难点为切入点进行访谈，结果表明，难点主要体现在完成约定采购量、供应商管理、药品调剂、合理用药、政策宣传等方面。结论：集采政策的顺利实施，需要相关部门做好配套措施，医疗机构应当结合实际情况制定解决办法。
关键词：药品集中带量采购政策；公立医疗机构；难点
Abstract：According to the investigation on participants of the drug centralized volumetric procurement policy，the difficulties existing in the process of implementing policy are: completing the tasks, drug suppliers’ management, drug dispensing and clinical use, medication monitoring, policy propagandizing and so on. Conclusion: Relevant departments’ supporting measures are helpful, and the medical institutions should formulate corresponding countermeasures according to actual conditions.
Keyword：drug centralized volumetric procurement Policy；public medical institution；difficulty
自2018年国家开启了11个城市试点药品集中带量采购政策（简称集采）[1]，至今我市陆续开展了多批次集采工作。本研究以成都市双流区公立医疗机构为对象，对在落实集采政策过程中遇到的难点进行归纳讨论，以期找出合适的解决办法，促进集采政策的稳健推行。
一、资料与方法
以双流区公立医疗机构中药品采购人员、药房调剂人员、库房管理人员、行政管理人员及部分临床医生为访谈对象，对在落实集采政策过程中遇到的难点进行归纳并分析。
二、访谈结果
本次访谈的公立医疗机构共13家，其中三级甲等医院3家，社区卫生院12家，共计访谈61人。根据访谈内容整理，集采政策实践过程中的难点主要集中在以下几方面：
2.1完成约定采购量的阻因：完成约定采购量受多种因素影响，如国家医保目录更新；集采中选药品剂型，部分患者群体无法使用；部分品种缺货等。
2.2配送方面难管理：部分独家配送商配货积极性不高，甚至为了节约成本采取普通快递送货；配送过程中存在药品资料（发票、两票资料）与药品不同行的现象；配送商业务员的频繁更换，造成药品配送环节沟通障碍。
2.3部分药品包装规格及剂型不方便调剂和使用：部分集采品种装量不方便调剂和储存，如包装量为100片的甲钴胺片拆零后不利于避光保存，胞磷胆碱片内包装不方便拆零等。
2.4对合理用药缺乏重视：为保障约定采购量的完成，医疗机构采取限制医生处方权限、停用相同或相似药理作用的非中选品种、纳入医生绩效考核等行政手段干预临床用药，增加了临床不合理用药的风险。
2.5相关配套政策不完善：供应方面，部分集采品种经常缺货；医疗报销方面，慢病患者因药品短缺频繁更换治疗方案且多次到医保局变更用药备案；考核方面，上级主管部门对医疗机构考核时只注重完成数量；药品信息更新不及时，影响监测数据上报；集采合同签订方面，存在主管部门续标合同签订工作滞后及生产企业网签不及时的情况；对集采政策的宣传力度不够，导致部分医生及患者对集采品种的药品质量信心不足。
三、思考与建议
3.1相关部门优化政策实施细节
3.1.1集采品种品规筛选：为保证群众的用药可及性，主管部门对集采品种品规筛选需更加慎重，应参考处方管理要求、临床指南及临床用药疗程，考虑药品的剂量、规格和装量是否方便患者使用、便于药品调剂储存。部分品种可采取更加灵活的集采方式，比如有临床需求时可购买集采目录内的品种而不是必须完成任务量。
3.1.2集采量预估上报：主管部门根据药品政策变化及医疗机构实际用药情况进行评估，对预报采购量进行增减；不同剂型报量有所区别，如将原分散片更换为中选的胶囊剂，导致儿科患者无法使用而其他科室集采任务量加重。
3.1.3生厂厂家供应能力：对生产厂家需进行生产能力评估，是否能确保足量供应，尤其是慢性病药品的生产厂家更需要全方位评估。
3.1.4配送企业遴选及监管:根据地区实际情况增加配送能力较强、商业覆盖范围广的配送商，避免独家配送的情况引起的供应短缺和不规范配送行为[2]。建立配送企业监管制度，对于配送不规范的企业及时予以整顿。
3.1.5对药品使用监测：医保平台及时发布集采药品的医保编码、限定日剂量值（DDD）等相关信息，确保医保结算及数据上报工作流畅。药械平台优化药品用量及费用数据上报方式，减轻人员负担的同时减少差错。建立合理用药监测，促进药品合理使用。
3.1.6完善考核机制：上级主管部门对医疗机构约定采购量的完成情况不应只考核数量，建议在合理用药前提下[3]，结合医院的诊疗行为及自然社会环境改变、疾病谱变化、药品政策变动等因素综合考量。及时对医疗机构发布完成约定采购量的鼓励政策、对未中选药品使用要求、集采非带量品种的采购比例等政策细节，促进医疗机构对集采药品使用和管理。
3.1.7建立反馈机制：相关部门建立反馈机制，使医疗机构在遇到药物短缺、药品信息不全、药品监测上报、配送企业配送不积极等问题时能找到反馈的渠道，从而及时解决问题。
3.2医疗机构据自身情况制定管理措施：
3.2.1加强供应商管理及药品管理：因集采而新增的供应商，完善其相关资料的备案，相关合同的签订；加强与供应商的沟通，避免人员变动影响业务沟通。加强药品验收入库管理，验收过程中确保票据齐全。加强药品储存和调剂管理，保障药品质量，减少调剂差错。
3.2.2加强集采政策宣传力度：从政策内容、药品质量保证措施（一致性评价）、本院目录调整等方面对医疗机构人员及患者进行宣传，根据实际需求开展专题培训[4]，增强医生和患者对药品质量的信心，促进用药方案的顺利调整。
3.2.3优化药品目录：应考虑临床用药多样化的需求，为完成约定采购量而停止使用或淘汰其他非中选品种存在一定的风险：如对原有治疗方案依赖性高的慢病患者更换用药致病情控制不佳甚至发生药品不良反应事件[5] 、集采品种短缺情况下会临床无药可选、部分患者因禁忌症不宜使用集采品种等。
3.2.4建立合理的考核机制：医疗机构制定合理的考核措施，在规范用药前提下[6]，结合医生的诊疗行为予以考核，建立相应的激励措施予以鼓励。
3.2.5建立合理用药监测体系：加强临床药师队伍建设，制定合理用药监测指标及评价体系，加强药品不良反应监测，促进临床科室合理优先选择中选药品，对不合理用药行为及时干预，避免临床为了完成任务量而泛用药品。
3.2.6加强信息系统的建设：完善集采品种采购、药库管理、信息维护、临床用药监测等信息系统模块建设，确保集采品种的采购、出入库、调剂、用量监测等流程顺畅。
四、小结
集采政策在实践过程中，公立医疗在实施的过程中会遇到诸多困扰，需要相关部门做好配套措施，医疗机构内部应当根据实际情况制定相应的应对措施，才能促进集采政策顺利实施。
五、参考文献
[1] 国办发〔2019〕2号《关于印发国家组织药品集中采购和使用试点方案的通知》
[2]刘苏苏,茅宁莹.集中带量采购政策对药品供应保障的影响[J].中国药事,2021,35(04):380-385.
[3]李萍,汤少梁.后疫情时代药品集中带量采购政策制约因素与执行路径——基于史密斯政策执行模型[J].卫生经济研究,2021,38(04):32-34.
[4]陈慧,刘莹,于晓佳,张东肃,周虹,冯文利,安卓玲,苏晔,刘丽宏.国家组织药品集中采购和使用试点改革数据分析——以北京朝阳医院为例[J].中国医疗保险,2019(08):51-53.
[5] 何江江,唐密,丛鹂萱,徐源,宋捷,陈珉惺,杨燕,张晓溪,冯旅帆,金春林.国家组织药品集中采购和使用试点对临床用药管理与使用的影响[J].中国卫生资源,2021,24(01):29-31.
[6]谭清立,陈洁颖.基于SWOT分析法的药品带量采购政策研究[J].中国卫生事业管理,2020,37(12):910-912+948.
基金支持：成都市双流区中医医院院内课题2020-01-015