李彩霞，吴瑛，张秀华，李晓伟，罗杠
江油市第二人民医院；四川江油；621700）
【摘要】目的 探讨一例采用双向留置针在人工内瘘血管溶栓的临床效应。方法 采用两颗留置针在彩超引导下，分别在人工内瘘血栓两端相向进针，持续泵入尿激酶溶栓。结果 在较短时间内，使用较少计剂量尿激酶后溶栓成功。
【关键词】双向留置针；人工血管；溶栓
【前言】
透析通路是尿毒症血液透析患者的生命线。自体动静脉内瘘(arteriovenous fistula，AVF)是首选的透析通路 ，但是部分患者因为自身血管条件差、自体动静脉内瘘无法建立、自体动静脉内瘘无法成熟等原因，只能选择人工血管内瘘(arteriove-nous graft，AVG)。虽然相对于自体动静脉内瘘来说，人工血管内瘘具有易于穿刺透析的优势，但是其
血栓发生率要明显高于自体动静脉内[1]。ＡＶＧ 血栓的处理是较为棘手的问题，目前处理ＡＶＧ内瘘堵塞的方法主要有 人工血管 Fｏｇａｒｔｙ 导管取栓、 ＣＤＴ 、经鞘抽吸血栓、PMT等方法[2]，但对于基层医院、经济条件较差的患者都存在一些问题，而单项钢针局部溶栓具有易脱针、易局部肿胀、溶栓时间长等问题。本文研究一例利用双向留置针溶栓可在较短时间内、应用较少尿激酶，经济、安全、有效的解决ＡＶＧ 血栓问题。
1资料与方法
1.1一般资料
患者，男，86岁于2019年7月检查肌酐704.7umol/L诊断为慢性肾脏病5期，并于当月23日行右侧自体动静脉內瘘成形术，后因患者自体动静脉內瘘闭塞于2020年8月20日行右侧人造血管动静脉內瘘成形术，目前以每周3次维持性血液透析治疗。2020年11月19日患者在住院期间，右侧人造血管动静脉內瘘处未扪及震颤、搏动，听诊无震颤音、搏动音，立即行右上臂血管彩超检查示：右上肢动静脉造瘘术后，瘘口未见狭窄或扩张，右侧前部段人工血管血栓形成，管腔闭塞，完善相关检查后拟行尿激酶溶栓，低分子肝素钙抗凝等治疗。
1.2方法
1.2.1穿刺方法：使用威海洁瑞医用制品有限公司生产，型号为：24G*19mm/YG的留置针两颗，先用无菌注射器将留置针内灌 注0.9%生理盐水；再在彩超引导下，分别在距血栓两端点2cm处以40°角相向进针，针尖斜面向上,进血管后平行至血栓处，拔除针芯，采用平台举高法妥善固定。
1.2.2溶栓方法：0.9％生理盐水40ml加注射用尿激酶25万个单位以13ml/小时速度分别从两留置针通道泵入,2小时20分钟后改为3ml/小时泵入。
每隔1小时采用视诊、触诊、听诊的方法[3]检查人工血管有无血肿，有无震颤及杂音，如穿刺处有血肿立即停止泵入，拔出留置针按压止血。如触及有震颤则进一步行彩超检查，人工血管內瘘可扪及震颤，右上臂血管彩超显示血流通畅，溶栓成功。
2结果：
2.1经过5小时8分钟持续双向留置针通道溶栓，该人工血管內瘘触诊可扪及震颤，右上臂血管彩超显示：右上肢动静脉造瘘术后，瘘口未见狭窄或扩张，右侧前部段人工血管内未见血栓。次日即通过该人工血管内瘘以260ml/min流量正常透析。
3讨论：
3.1溶栓用时较短,尿激酶用量较少.
溶栓方式 溶栓成功所用时间 溶栓成功所用尿激酶剂量
自制双向留置针通道溶栓 5小时8分钟 52.5万单位
单向穿刺针通道溶栓 平均溶栓时间（10.73±5.94）小时[4] 平均溶栓剂量(81.75±40.01)万单位[4]
3.2目前处理 ＡＶＧ 内瘘堵塞的方法主要有人工血
管 Fｏｇａｒｔｙ 导管取栓、 ＣＤＴ 、 经皮血管鞘抽吸血栓、PＭＴ 等费用较高， 将双向留置针通道用于人工血管溶栓具有一定的经济效益,该项费用仅需325.44元。
3.3双向留置针溶栓操作简单，技术要求低，可在床边操作，患者痛苦较少，适合基层医院广泛开展 。 患者入院在完善抽血 检查、排除溶栓禁忌证后可立即床边溶栓治疗，患者心理接受度较高.
3.4静疗规范中指出，外周静脉留置针应 72-96h更换一次，[5]对于需要持续溶栓的患者，留置针可以减轻患者反复穿刺带来的痛苦，降低皮下水肿、血肿的风险。
3.5因留置针留置时间较长，形成血栓后的内瘘血管压力较大，泵入抗凝药物，因此对于皮肤松弛的患者留置针穿刺处有出血、感染的风险。
参考文献
[1]马博,李金勇,樊雪强,叶志东,陈洁,郑夏,杨煜光,甄雅楠,刘鹏. 人工血管内瘘血栓形成的处理[J]. 中国血液净化,2017,07:494-497
[2]邢越，徐国建，朱峥嵘，谭羽灿，何志坚，曹建强，罗灿华，佛山市第一人民医院血管外科.中国血管外科杂志（电子版）2020,12（01）,39-41+46
[3][3]中国医院协会血液净化中心分会血管通路工作组.中国血液透析用血管通路专家共识（第2版）.中国血液净化2019年6月第18卷第6期 Chin J Blood Purif,June , 2019,Vol.18,No.6
[4]郭相江 赵意平 施娅雪 叶 猛 孙敏莉 张 皓 张纪蔚.尿激酶溶栓治疗人工血管动静脉内瘘急性血栓形成.中国血液净化2011年4 月第10 卷第4 期。
[5]郭金玉 杨洁 周颖 王秋.留置针在静脉输液治疗中的应用进展. 中华护理杂志2015年10月第50卷第10期。