马海静
甘肃省兰州市兰州大学第一医院介入医学科 730000）
【摘要】 目的 探讨1例前交通动脉瘤破裂致蛛网膜下腔出血介入治疗术后的观察与护理要点。方法 对神外ICU收治的1例前交通动脉瘤致蛛网膜下腔出血患者行介入治疗的护理要点进行总结。结果 患者经精心治疗及护理，于术后第四天办理出院，转往当地医院继续脑保护及康复治疗。结论 对于动脉瘤破裂伴蛛网膜下腔出血患者严格控制围手术期血压，控制脑灌注压，预防脑血管痉挛，做好穿刺点护理，腰大池引流管的护理，做好患者心理护理能有效减少并发症的发生，促进患者早日康复。
【关键词】前交通动脉瘤；蛛网膜下腔出血；介入治疗；术后护理
颅内动脉瘤破裂是造成蛛网膜下腔出血的主要原因。颅内动脉瘤破裂导致蛛网膜下腔出血，首次破裂后的死亡率达30%～40%，再次破裂的死亡率高达70%以上，幸存者存在不可逆的神经功能损害，给家庭和社会带来了沉重的负担[1-2] 。 前交通动脉是颅内动脉瘤最好发部位，发病率为30％～40％左右[2]。其破裂出血是蛛网膜下腔出血的常见病因之一。近年来血管内介入治疗以其创伤小、感染率低等优点快速发展，已成为治疗颅内动脉瘤的重要方法之一。现将我科收治的1例前交通动脉瘤破裂伴蛛网膜下腔出血患者行动脉瘤栓塞术后，通过积极治疗、精心护理，取得良好效果报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
患者女，66岁，以“突发神志不清1天”为代主诉入院。患者1天前在家中做饭时突发倒地，家人发现时患者意识不清，呼喊无应答，伴恶心呕吐(呕吐物为胃内容物)，无肢体抽搐，无大小便失禁，无呼吸困难，急诊就诊当地医院，查头颅CT：蛛网膜下腔出血。为求进一步治疗，于2020年10月31日转入我院，我科以“自发性蛛网膜下腔出血2型糖尿病”收治。患者发病以来神志昏睡，查体合作差，无眼睑水肿，结膜正常，眼球正常，疃孔等大同圆，对光反射迟钝，外耳道无异常分泌物，颈强直有抵抗。
1.2 治疗方法
入院后积极完善相关检查，严密观察瞳孔意识情况，精准管理血压，控制脑灌注压，控制脑血管痉挛，给予持续尼莫地平预防脑血管痉挛风险。随时关注离子血气变化，定期监测CVP。术前明确诊断：前交通动脉瘤破裂；蛛网膜下腔出血；2型糖尿病。入院第二天在气管插管全身麻醉下行主动脉弓+全脑血管造景+动脉瘤栓塞术，术后当天行腰大池置管外引流术”。
1.3 结果
术后持续监测生命体征，动态观察意识、瞳孔的变化，根据意识水平状态调整相应治疗，注意呼吸状态，严格控制血压，控制脑灌注压，预防脑血管痉挛，做好患者穿点及腰大池引流管的护理，做好患者心理护理。经精心治疗及护理，患者神志清楚，能言语，简单对答，于术后第三天拔出腰大池引流管，于术后第四天办理出院，转往当地医院继续脑保护及康复治疗。
2 术后护理
2.1 一般护理
①病情观察：术后持续监测生命体征，动态观察意识、瞳孔的变化。注意呼吸状态，保持呼吸道通畅，持续氧气吸氧，雾化吸入，鼓励自主咳嗽，加强体位引流，预防坠积性肺炎形成。②患者应激状态下血糖波动较大，定期复查血糖，将血糖控制在10.0mm以下，有利于预防感染及促进切口愈合。③保持大便通畅，如无大便，根据病情尽量不超过3天灌肠一次，给予富含纤维素食物，必要时给予益生菌调节肠群，改善肠道内环境。
2.2 血压的监测及管理
早期术中及术后收缩压水平的升高可能是动脉瘤不良预后的危险因素，所以接受血管内治疗的患者应监测血压，尤其是收缩压[3] 。对于术后存在高灌注风险的患者应在评估血管再通及全身情况下维持血压至较低水平，将收缩压降低至120～140mmHg[4]。
根据个体化的治疗原则，遵医嘱乌拉地尔微量泵静脉泵入，及时调整药物剂量，最大限度地降低血压波动，将该患者收缩压维持在120～130mmHg，舒张压维持在80～90mmHg（1mmHg=0.133kPa)增加脑灌注量，避免出现脑组织缺氧缺血情况。
2.3 穿刺点观察及护理
术后穿刺处绷带加压包扎、沙袋压迫8h，右下肢制动12h，24h后拆除绷带。观察穿刺部有无渗血、瘀斑、血肿，肢体的颜色、皮温、远端动脉搏动等情况，趾甲末梢血运情况，肢体有无麻木、疼痛等。如出现小血肿可延长压迫时间，一般可自行吸收；如出血量大，早期予局部冷敷，后期给予热敷理疗等。
2.4 控制脑血管痉挛
主要表现为术后数小时至数天出现剧烈头痛、失语、肢体偏瘫伴进行性意识障碍[5]。为避免脑血管痉挛，术后常给予尼莫地平或罂粟碱治疗4~5d，尼莫地平薄膜片口服，维持7~10d。给药时注意监测心率和血压，观察有无胸闷、面色潮红、血压下降、心率减慢等不良药物反应。采用微量泵控制尼莫地平的剂量和速度，避光输注，如有不适及时停用。由于脑血管痉挛发病早期症状不像动脉瘤破裂那样明显，容易被忽视，所以就要求护士在观察病情时细心、及时、不错过任何蛛丝马迹。
2.5 腰大池引流管护理
①妥善固定：从穿刺点处沿一侧腰部固定于腋前线，或从穿刺点处沿脊背方向延长固定，我科采用3M透明贴固定。②引流管高度及速度：腰大池引流管放置的高度应为平卧时引流管的开口需高出创口部位15~20cm为宜[6]。如果抬高床头腰大池引流管应该要相应抬高。③保持引流管通畅，严密观察引流液的颜色、性状及量，协助翻身，护理操作时动作轻柔、缓慢。遵医嘱该患者每日腰大池引流180ml，持续匀速引流。术后1d～2d脑脊液略血性，以后逐渐转为橙黄色，拔管前已经完全为无色透明液。
2.6 心理护理
动脉瘤破裂出现患者通常会因头痛，头晕而产生害怕、恐惧、焦虑感，心理状态极不稳定[7]。该患者入院后极度担心自己病情的预后，其老伴为帕金森患者，担心老伴生活情况等。针对患者存在的问题，主管医生及管床护士积极与患者沟通，耐心听取患者倾诉，主动关心患者，及时了解患者情绪变化及心理需求，保持亲切态度，多进行安慰和鼓励，解决患者的顾虑，取得患者及家属的信任，使患者积极配合治疗，保持乐观情绪。
3 小结
脑内动脉瘤破裂常引起蛛网膜下腔出血而危及生命，介入治疗有着住院时间少、创伤小、恢复速度快、死亡率低等优点[8]。针对该患者护理人员严格管理及监测血压，控制脑灌注压，预防脑血管痉挛，做好穿刺点及腰大池引流管的护理，做好心理护理，有效的缩短患者住院时间，降低并发症发生率，促进病情康复。
参考文献
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[2]Korja M,Lehto H,Juvela S.Life long rupture risk of intracranial aneurysms depends on risk factors:a prospective Finnish cohort study[J].Stroke,2014,45: 1958．
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[5]陶惠芳.循证护理干预对脑动脉瘤介入治疗患者预后的影响[J].护理实践与研究,2018,15(4):59-60.
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[7]路莉莉.脑动脉瘤介入治疗病人的心理行为护理方法研究[J].实用临床护理学电子杂志,2019,4(42):72-86.
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