王 灿
中南大学湘雅医院 湖南 长沙市，410008
摘要 目的 探索运用品管圈质量改进工具对降低关节置换患者术后便秘发生率的作用。方法：由6名护士、2名医生成立品管圈小组，通过分析原因、设定目标、制定并实施对策等品管圈十大步骤以“降低关节置换患者术后便秘发生率”为主题实施研究。结果：该科室关节置换患者术后便秘发生率由实施品管圈管理前的60％降低至改善后的16.7％，差异有统计学意义(P<0.05)。结论：正确运用品管圈质量改进工具可有效降低关节置换患者术后便秘发生率，并且能提高圈员发现问题并解决问题的能力，有效提高团队的协同能力。
关键词：品管圈；关节置换患者；便秘；质量改进
品管圈（quality control circle， Qcc)是指同一工作单位或工作性质相关联的人员，自动自发组织起来，科学运用各种工具，持续地进行效率提高、提高产品质量等业务的小组[1]。该科室于2018年1月至2019年3月将品管圈质量改进工具应用于降低关节置换患者术后便秘发生率的实践中，取到了显著成效，现将方法介绍如下。
1品管圈运行程序及方法
1.1成立品管圈小组
品管圈小组由1名圈长（作者）、1名辅导员、6名圈员组成，其中主任护师1名，主管护师2名，护师3名，医生2名。沿袭该科室既往圈名“疼爱圈”，并设有圈徽，意喻以患者为中心，构建医护一体化工作小组，共同关注患者肠道通畅情况，共同关爱患者身心健康，降低患者术后便秘发生率、增加患者住院舒适度、提升患者就医感受。口号：不解之缘，始于关肠爱道。
1.2确定主题
全部圈员利用头脑风暴法提出科室亟需解决的5个问题，全部圈员采取共识标准法就领导重视程度、本期达成性、重要性、圈能力四个维度进行打分，并确定以“降低关节置换患者术后便秘发生率”作为活动主题，活动时间为2018年1月至2019年3月。
1.3 活动计划拟定
利用Excel表制定疼爱圈活动的甘特图即活动计划表，每位圈员均担任角色并分派具体工作任务，严格按时间计划的各步骤执行。每2-3周召开一次圈会。（1）第1-3个月是主题选定、计划拟定、现状把握阶段。（2）第4-5 个月是目标设定、解析和对策拟定阶段。（3）第5-13个月是对策实施阶段。（3）最后2个月完成效果确认、标准化和检讨改进的进度。
1.4 现状把握
采用抽样法对2018年3月在本科室进行关节置换术后患者术后7天内的大便情况观察，纳入标准：①≥18岁，初次行关节置换术；②无认知障碍，能进行口头及书面沟通。排除标准：①术后发生伤口感染、下肢静脉血栓等并发症的患者； ②既往有胃肠道疾病患者；③合并严重的躯体疾病，如重度心功能不全、肾功能不全、凝血功能障碍等；④习惯性便秘患者；⑤依从性极差的患者。由全体圈员投票通过的自行设计的“关节置换患者术后7天内便秘发生情况及相关原因”进行登记，查检前，对所有查检人员进行统一、同质化的培训，并考核合格。数据采集期间共收集55例符合纳入条件的患者，其中发生便秘的患者33例，然后对相关原因统计分析、分类总结。
根据查检表数据以及80/20原则,本圈将改善重点定为: 饮食不当、医生因素、护士因素、使用可导致便秘相关药物、患者因素。见表1和图1
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1.7对策的拟定与实施 全体圈员就每一评价项目，依可行性、经济性、圈能力指标进行对策选定。
1.7.1进行关节置换患者术后便秘的专题培训，增加宣教素材，实现健康宣教的同质性。在科室会上进行专题培训，使其掌握 便秘预防及处理的知识，并计划纳入到之后的实习生及进修护士培训内容中；制作预防便秘健康教育手册，与营养科共同制定关节置换患者术后推荐食谱保证健康宣教的同质性以及可重复性；将关节置换患者术后功能锻炼视频同步在科室公众号播放，并将视频导入ipad供患者观看学习；进行便秘预防知识考核，派专人不定期随访责任护士对患者便秘相关健康宣教的实施效果，如宣教手册和视频的使用频率，宣教频次等。
1.7.2建立医、护一体化工作小组，加强对术后便秘的重视程度。护士通过评估，对于术后患者有高危便秘风险的患者，立即告知医生预防性用药；实现医护一体化工作小组，责任护士与医生同组管理病人，共同查房；运用快速康复理念，减少患者术前术后禁食时间；医生改善手术方式，髋关节患者采用前路微创[2]；建立同组医护工作微信群用于沟通患者病情，架起医护沟通的桥梁。
1.7.3在原有的预防便秘方法的基础上引进有效的预防便秘的方法。科室常规预防便秘的方法有饮食宣教、多饮水，术前适应 性训练，指导患者及家属腹部按摩、术后早期活动（根据专科情况而定），对于高危患者进行预防性用药、心理护理。开展品管圈活动以来，引进了一种科室尚未开展的预防便秘等的新方法--双柏散中药封包热敷神厥穴。使用方法：将黄柏20g，大黄20g，侧柏叶20g，薄荷20g，泽兰20g打成细粉，并用40g蜂蜜调成糊状，稍加热贴于神厥穴（肚脐）敷6h；使用时机：术前1日，连敷3日；使用人群：卧床时间长、高龄等便秘高危人群；禁忌症：有腹部疾患或腹部有皮肤破损以及其他皮肤问题的人群。在引进双柏散中药封包热敷神厥穴这种方法，其他变量不变的情况下科室便秘发生率由60%降至30.3%，证明此方法对于预防便秘有效。
1.7.4建立标准化工作流程 。制定关节置换患者术后便秘预防及处理管理制度及流程。一、确定便秘的定义；二、制定关节置换患者术后便秘高危风险表进行高危筛选；三、评估时机：新入院或转科8h内评估、术后、病情变化以及出院，责任护士每日15点评估患者排便情况并登记于三测单上。四、改善预防便秘流程图以及列出预防便秘方法；五、全科定期培训并考核。
2 结果
2.1有形成果比较
品管圈活动结束后按衡量指标计算实施品管圈管理后关节置换患者术后便秘发生率由改善前的60%下降至16.7%，目标达成率为101.40%，进步率为72.17，差异有统计学意义(P<0.05)。
2.2 无形成果比较
通过本次活动，圈员Qcc手法、 团队精神、解决问题能力、沟通配合、 活动信心、凝聚力均得到提升，见表3。
表3 圈员各方面圈能力的成长情况
评价项目 活动前* （分） 活动后* （分） 活动成长率（%）
QCC手法 6.6 9.5 43.93
团队精神 7.0 9.0 28.57
解决问题能力 6.4 9.2 43.75
沟通配合 6.8 9.0 32.35
活动信心 7.6 9.6 26.31
凝聚力 7.2 9.3 29.17
注：* 为平均值。全体圈员8人就各项目作自我评价，每项每人最高10分，最低1分。
3 标准化与研讨
QCC小组将QCC活动中总结的可取方法、成功之处制作成标准应用于本科室的临床工作中，并探讨了今后应改进的方面，确保各项措施的落实，增进改善效果。
4讨论
品管圈活动最早出现在20世纪60 年代的日本，后在企业广泛传播，20世纪90年代被引入医院管理领域，近些年被国内少数医院引入护理管理领域[3]。我科是于2015年引进品管圈管理工具致力于解决迫切需要解决、受到领导及团队重视并具有一定可行性的临床问题。上一年度科室会病例讨论中出现1例因用力排便导致痔疮脱出、2例因排便不畅加重心脏负担从而导致患者病情变化的病例。讨论过程中，有3名护士反馈关节置换术后患者便秘发生率高，严重影响患者的舒适度和就医体验，严重者可危及患者生命。经过查阅文献[4-8]：在美国便秘在人群中的发生率为2%-28%，住院患者的出院诊断中有便秘的约92000人，约900人死于便秘或与便秘有关的疾病；在英国，健康人群中约10％的人感觉排便不完全，3％的诱发心绞痛、心肌梗死发作、脑出血、中风猝死等；中国北京地区慢性便秘患病率为6.07%但就诊率仅为10.6%；关节置换患者因为疼痛、心理因素、排便姿势改变等原因便秘发生率高达80%以上。由此可见，便秘在关节置换术后患者的发生率高但未引起患者以及医 护人员足够的重视，因此，我科将降低关节置换术后便秘发生率作为质量改进的主题之一，探索了品管圈活动在降低关节置换术后便秘发生率的作用。此次品管圈活动我们运用快速康复理念、口头+书面+视频+互联网式健康教育、将预防关节置换患者术后便秘的流程与程序标准化，让护理工作科学有序进行，让患者接受到同质化、科学化、精细化、系统性的护理服务。本次探索不仅降低了关节置换患者术后便秘的发生率，而且提高了圈员主动发现问题、独立思考和解决问题的能力，有效的促进了医护之间的合作，增强了团队的凝聚力和向心性。
参考文献：
[1]刘庭芳，刘勇.中国医院品管圈手册［Ｍ］．北京：人民卫生出版社，2012：1-30．
[2]赵明，胡懿郃，曾敏，钟达，谢杰.前路微创髋关节置换术早期疗效评价[J].中国修复重建外科杂志，2017，31（1）11-16.
[3]沈崇德．以精细化管理之手造中医院品质之形．中国医院管理，2009，29(12)：67．
[4] 陈朝文，杨新庆．便秘的诊断和治疗[J]．中国医刊，2003，38(10)：28．
[5]喻德洪．关于提高我国便秘外科工作的一点建议[J]．世界华人消化杂志，1999，7(2)：169-170．
[6]方秀才，鲁素彩，潘国宗，等．北京地区成年非病人人群排便习惯的流行病学调查[J]．中华医学杂志，2001，81(21)：1287—1290．
[7]孙美芝，唐霖．骨科患者术后便秘防治的护理进展[J]．护理实践与研究，2011，8(21)：120—121.
[8]李存亮．老年人便秘的危害及常见的治疗方法[J]．蒙古学中医药，2011，30(16)：31—32.