叶桦
广西中医药大学附属瑞康医药重症医学科二区 广西 南宁 530011
[摘 要] 目的 调查我院ICU护理人员对呼吸机的日常维护安全管理中存在问题，分析影响安全管理的因素。方法 通过3个月对我科30台呼吸机及附件的日常维护消毒效果进行监测，收集呼吸机使用消毒后的采样实验室结果及护理人员的一般情况，总结影响呼吸机安全管理的因素。结果 共纳入86例，细菌采样合格组63例，占73.26%，采样异常组23例，占26.74%；单因素分析显示，ICU工作时间、层级、呼吸机相关认知等因素有统计学意义（P<0.05）；Logistic多因素分析显示呼吸机相关认知是采样合格率的独立危险因素（P<0.05）；结论 护理人员对呼吸机安全管理存在认知差异，对各层级护理人员进行针对性的培训，加强ICU呼吸机在使用过程中的安全质量管理以及消毒管理，能够更好地提高安全性管理并减少VAP产生。
[关键词] ICU；护理人员；呼吸机；安全管理；
呼吸机相关性肺炎(ventilator-associated pneumonia,VAP)是我国最常见医院获得性感染，诊断和治疗困难，病死率高[1]。重症监护室（intensive care unit, ICU）是以抢救各类危重及多系统功能衰竭病人为主的治疗场所，使用呼吸机频率高，是VAP高发的科室。发生率为15％～60％，且病死率高达49％～70％[2]。因此清洗消毒工作是否到位，对VAP的预防及控制有着举足轻重的意义。临床上，呼吸机的消毒及日常维护由临床护理人员实施，一定程度上会存在操作欠规范，执行率不高的情况[3]。为此，通过收集ICU护理人员对呼吸机日常维护及护理人员的一般情况，分析基于护理人员为主导的对呼吸机安全管理中存在的问题及影响因素。现报道如下：
1.对象和方法
1.1观察对象 在ICU工作1年以上（含1年）的注册护士。
1.2方法 选取2018年1月-3月每月对科室30台哈美顿（C1）呼吸机及附件（排除已有多重耐药菌感染患者使用的呼吸机及其附件），在护士进行日常护理消毒后2小时随机抽样物表检测，采样部位包括呼吸机呼出端、呼吸机呼出端、湿化罐进气口、湿 化罐出气口、湿化罐内壁表面、气管插管连接口的螺纹管、呼吸机面板、简易呼吸气囊、外置流量传感器及呼吸机雾化装置，共计86例。采样标本在37℃培养48ｈ后，观察是否有变色菌落形成计数，菌落数计算按照中华人民共和国《医院消毒卫生标准》[4]，检测到待监测细菌中的一种即判断为阳性。根据细菌采样结果，将所选对象分为采样合格组与采样异常组。
1.3 收集护士的一般情况（职称、工作时间、学历、层级、呼吸机专业培训以及对呼吸机认知）。
1.4 统计学方法 应用 SPSS 19.0 统计软件进行数据处理，正态分布的计量资料以(±s)表示，两组间比较采用独立样本t检验，多组间比较采用单因素方差分析；计数资料以频数和百分率表示，组间比较采用Pearsonχ2检验。采用Logistic回归分析影响呼吸机安全管理危险因素。以双侧P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 经过单因素分析，ICU工作时间、层级、呼吸机相关知识认知等因素有统计学意义，但根据临床经验，考虑其他自变量也可能为其影响因素，故将职称、学历、工作时间、层级、培训次数、呼吸机相关认知等因素作为自变量进行赋值，以采样合格率为应变量，将赋值的6个自变量纳入二元多因素条件Logistic分析，多因素分析显示呼吸机维护相关知识认知是采样合格率的独立危险因素（P<0.05），结果见表1、2 。
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2.2 在工作年限中采样异常比例呈现两头尖，中间凹的趋势，即在ICU工作1年之内的低年资护士和工作10年以上的高年资护士对呼吸机的保养与维护存在管理缺陷；岗位层级方面N1级和N2 级护士呼吸机管理缺陷比例高。ICU工作时间、层级、呼吸机相关认知等因素有统计学意义（P<0.05）。见表3
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2.3 呼吸机及其附件监测结果，共采样监测86份，合格63份，合格率73.26％。采样异常组以呼吸机呼入端、气管插管延长管、外置传感器接口三个部位出现问题频率较高，分别占比57.14%、25%、33.33%；值得引起重视的是呼吸机雾化装置及床旁简易呼吸囊也监测出不合格例数，分别占比33.33%、50%。见表4
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3讨论
呼吸管路污染是导致VAP的医源性因素之一 ，欧洲专家认为加强呼吸机管理可降低 VAP 的发生率[5]。使用中的呼吸机很容易被输液液体、血渍等污染，为保养呼吸机需要每天擦拭呼吸机的外表面, 保持其清洁。ICU护士的日常消毒护理就是每班对管床病人的所有经常触摸的物品进行含氯消毒巾的擦拭消毒，还包括各种仪器物表等，清洗呼吸机过滤膜，检查呼吸机管路及附件是否在有效期内。含氯消毒湿巾因其消毒效果好、低毒性、低腐蚀性和低刺激性等优点已被国内医院广泛使用。但在使用中如消毒巾擦拭的面积、频次、数量等目前临床上没有明确的指导意见，护理人员在执行过程中很大程度上是依据个人经验和主观判断来施行消毒工作。同时，因为ICU的护士不但要负责病人的日常护理工作还要完成床单元、物体表面、仪器设备的消毒隔离工作，任务量极大，容易造成日常消毒护理工作的执行不到位；有研究表明[6]，一般性的护理工作，如为病人测量脉搏、协助病人更换体位、为病人铺床等，每只手上污染的细菌数为103cfu/cm２～105cfu/cm２。进行操作前将近50%的医护人员手部细菌数平均高于标准的9.5倍，带菌量最高可达1009cfu/cm２，工作繁忙时手部细菌量成倍增加。申桂娟等[7]一项研究表明，ICU环境和医疗用品的污染率为69.9％。其中呼吸机触摸屏按钮77.6％。王利等[8]研究发现，ICU病房环境物体表面多重耐药菌的定植率为5.92％，呼吸机面板是最常被污染的地方。本次调查结果呼吸机面板异常检出率为20%，我们也发现临床上存在的管理薄弱环节在于呼吸机的外接雾化装置及床旁简易呼吸气囊，从而加强了这两方面的细节管理，如雾化器做到一人一用，每周更换两次，每次使用完毕按要求清洗消毒晾干备用；简易呼吸囊亦是一人一用，终末环氧乙烷消毒。
作为危重症患者呼吸支持的重要手段，呼吸机设备具有其特殊性，管理呼吸机的人员需具备相关的知识，进行专人管理；如美国是由呼吸治疗师进行管理。我国由于起步较晚，除了少数医院如北京朝阳医院等有呼吸治疗师外，很多医院临床上仍由医师对呼吸机参数调节进行各项呼吸治疗，呼吸机的维护和消毒则是由护士来完成。有研究表明[7]，护士没有认识到其自身在仪器设备使用中的作用；仅有9.0%的护士认为仪器设备的使用与护士有关；29.6%的护士不太重视仪器设备问题；大多数护士均认为，仪器设备与自己无关，面对仪器设备问题有无能力感。此次研究中呼吸机维护相关知识认知影响因素的OR值为1.32，CI为1.025-1.7，显示呼吸机维护相关知识认知是采样合格率的独立危险因素；另本次调查的人员均为重症专科的护理人员，从专科知识掌握情况可以看出他们对日常工作中经常需要使用到的呼吸机的安全管理知识掌握参差不齐，不同职称、工作时间、层级对呼吸机维护保养认知存在差异，由于年轻护士在ICU工作时间短、临床经验不足，缺乏专业的、系统的、针对性的培训，仅仅依靠临床上的传、帮、带，已经不足以满足临床工作的需求；而高年资护士使用和操作呼吸机的频次逐渐减少，知识更新不够，现有的知识亦不能满足临床工作需要。
综上所述，呼吸机的维护和管理是一项复杂的工作，要求具备一定专业知识和管理能力的人负责。临床上对呼吸机的管理应明确护士在维持呼吸机设备正常工作中的职责，充分发挥护士在呼吸机安全管理中的重要作用，并对各层级护士进行系统和有针对性的培训很有必要；同时对ICU呼吸机在使用过程中的安全质量管理以及消毒管理进行严格的监控，能够更好地提高呼吸机的临床安全性和使用效率，减少VAP发生。
参考文献
[1]中华医学会呼吸病学分会感染学组.中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎诊断和治疗指南(2018年版)[J].中华结核和呼吸杂志, 2018, 41(4):255-280.
[2]Vidal CF,Vidal A K，Monteiro J G Jr,et a1．Impact of oral hygiene involving toothbrushing versus chlorhexidine in the prevention of ventilator or associated pneumonia：a randomized study[J].BMC Infect Dis,2017,17(1):173．
[3]李海兰,孙树梅,谭剑,等.呼吸机清洗消毒方法对呼吸机相关性肺炎的影响[J].中华医院感染学杂志,2014,27(13):98-99.
[4]GB19582-2012,中华人民共和国国家标准医院消毒卫生标准[S].北京:中国标准出版社,2012.
[5]中华医学会重症医学分会.呼吸机相关性肺炎诊断、预防和治疗指南( 2013)[J].中华内科杂志,2013,52(6):524-543．
[6]施丽莎,许春娟,李秀华.医务人员的手及其高频接触物体表面污染的研究进展[J].护理研究,2015,1(29):129-132.
[7]申桂娟,王李华,祝进,等.ICU物体表面的消毒效果监测[J].中华医院感染学杂志,2015,25(3):710-712.
[8]王利,王红梅.建立环境物体表面登记本对ICU医院感染发生率的影响[J].护理研究，2014,11(28):4211-4212.
作者简介：叶桦（1976-），女，汉族，广西省贺州市人，本科，副主任护师，副护士长，广西中医药大学附属瑞康医药重症医学科二区，研究方向：重症护理
课题：广西壮族自治区卫生和计划生育委员会自筹经费科研课题：不同时段对气囊压力进行监测对机械通气患者通气指标效果的影响