安晓红 郝静敏
河北省邯郸市鸡泽县医院妇产科 057350
[摘要] 医学提高护理文书书写质量，保证护理记录的真实性、客观性、科学性。通过学习，提高全科护士素质，强化护士法制观念；组织护理文书书写规范的讲课和培训，针对问题进行指导、要求护士掌握护理文书书写的规范性、重要性；加强护理文书书写检查与质量控制，对护理文书书写中存在的问题，及时反馈给护士，督促改进，。有效达到书写规范要求。
[关键词] 医学护理文书；常见缺陷；原因分析；研究对策
护理文书是关于患者病情变化、诊疗护理以及疾病转归全过程的客观全面、及时动态的记录，是医护人员进行正确诊疗、护理的依据，同时也是加强各级医护人员之间交流与合作的纽带。护理文书是具有法律效应的文件，是为法律所认可的证据[1]。在工作中，我们发现医院护理人员在护理文书书写中存在易引起医疗纠纷的问题，现报道如下。
1、护理文书中存在的缺陷
1.1体温单 物理降温未体现在体温单上；未记录身高、体重、血压；三测单与绘制不符；大便记录不真实；眉栏、页码填写不完整，搞不清什么内容用黑笔填写，什么内容用红笔填写；发热病人体温未按时测量并记录；字迹潦草，有涂改痕迹；医生和护士记录的过敏史不一致；脉搏短绌患者心率和脉率没有同时记录或记录与病情不符；危重患者出入量未按时统计在体温单上。
1.2医嘱单 执行时间不准确；皮试未双签字；输血未双签字；医嘱执行后签名不及时；医嘱单上已签名实际未执行，有滥用口头医嘱的现象等。
1.3护理评估单 未在8小时内完成，有缺项、漏项、错项，患者的主诉护士与医生的不一致。
1.4护理记录单 没有客观记录病人24小时内的病情变化及护理措施和效果，体现不出专科特点，记录的完整性欠缺；主观描述的内容较多,不够准确、客观；有涂改现象导致了护理文件缺乏真实性、可靠性和原始性。
2、防范措施
2.1加强法律知识的学习，进一步提高自我保护意识 护理部应组织护理人员认真学习《医疗事故处理条例》及河北省《护理文书书写规范》、《护理安全管理》及护理文书的书写规范。通过各种专题讲座，加强护理人员法律意识提高护理人员对护理文书重要性的认识。书写护理文书时应做到及时、准确、完整、简要、清晰，提高护理病历的质量，减少不必要的医疗纠纷。
2.2 规范护理文书,提高书写水平 培养护士“写我所做”, “做我所写” [2]工作作风,当班执行的各种护理操作应及时记录,及时签名。规范护理文书书写的重点和格式,根据专业特点,制定护理文书书写评分标准,并在应用中不断补充完善,定期组织护理人员培训考试,落实奖罚制度,提高护士的工作积极性。对于共同存在的问题在每月的质量讲评会上进行讲解,纠正,对各科室存在的一些有争议,模凌两可的问题规范化,以提高护理文件的书写质量
2.3改革护理记录的内容和形式，缩短护士书写记录的时间。一是简化病室交班报告书写内容，新入院病人只记录患者的主要护理问题。二是危重病人的病情动态以表格式护理记录单放映出来，简洁明了，有效节省了时间[3]。
2.4 加强业务学习，提高护理人员的专业水平 医院派护理人员赴省级医院进修、培训，护理部定期组织全体护士业务学习,全面提高护理人员的业务水平、观察能力、病情资料收集能力及分析问题能力,培养护士深入病房细致观察,,树立起护理记录书写质量的责任意识。
2.5 加强医护交流,达到医疗护理记录一致 医护双方在工作上相互配合,及时沟通,提高医护人员的专业素质和工作责任心。建立良好的护患关系,注重护士与患者的沟通能力培养,掌握沟通技巧,以收集准确的临床第一手资料。护士发现医疗护理记录不一致时应及时找医生核对，避免医护记录不符。
3探讨分析
3.1缺陷分析
主要表现为：①部分护士的法律意识不强，缺乏自我保护意识。记录时不认真，涂改、代写、代签名，转抄医嘱后忘记签名，执行医嘱后或发现患者病情变化时不及时记录[2]。②护士对护理记录书写的重要性认识不足。在临床护理工作中，护士往往只重视解决患者的实际问题，而不重视护理文件的记录，出现错记、记录不全等现象[2]。③个别护士工作责任心不强。在对患者病情进行治疗、护理中，观察不认真、不仔细，故记录不能客观地反映患者的情况。④护士综合素质偏低。我国的护理教育长期以来以中专教育为主，特别是近年来，护士的来源以职业中专毕业者居多，护士的语言表达能力和综合素质较差，其理论水平亦不能满足临床护理的服务需求，对病情观察不到位，不能很好地收集病情资料，记录不及时，这些造成护士在书写护理记录时抓不住重点，或只重视患者的精神、饮食，遵医嘱治疗而无健康教育内容，记录缺乏专科特点及患者个性化特点。
3.2护理措施
3.2.1增强护理人员法律意识，提高护理记录质量《医疗事故处理条例》实施后，护士各方面的素质迫切需要提高，我科积极鼓励护士参加各种形式的学习，提高护士理论水平，同时加强护士法律知识的学习，增强法制观念，帮助护士分析护理差错、事故与护理记录的关系，使护士充分认识到护理记录在医疗纠纷举证中的重要作用，树立执行护理记录的正确意识：护理记录既是记录患者病情及治疗护理措施、为医生提供诊疗方案的文字资料，也是在出现护理纠纷时保护自己的重要法律依据[3,4]。
3.2.2加强对护士的培训，提高整体素质鼓励护理人员参加多种形式的学习，提高护士对护理记录重要性的认识、工作责任心及工作水平，转变服务理念，变被动工作为主动工作。严格规范医疗护理行为,做到做、说、写一致。护士不但要严格遵守而且要认真执行与落实一切护理规章制度和操作规程,为患者提供一流的护理服务,重视对患者进行健康教育及有效沟通,同时也要及时、完整、认真地完成一切护理记录，使护理文书记录能够达到规范化、证据化，使之成为重要的法律依据，从而达到自我保护的目的。
总之, 提高护理文书书写质量和水平，关键是提高护士自身素质[4],通过采取提高护士的整体素质，强化护士的法制观念，提高护士书写的基本功，加强医患沟通，提高患者对护士的信任度，加强护理记录书写质量的控制与管理等措施，我院护理文书书写质量得到了大幅度的提高，保证了病例书写的科学性、完整性、真实性[5]。
参考文献
[1] 李小寒, 尚少梅主编 基础护理学. 北京：人民卫生出版社，2006.351.
[2] 杨建茹,黄全.护理文书书写的规范管理分析[J].海南医学,2010,20(3):123.
[3] 谭丽荣，我院护理文书存在的问题及防范对策，医药前沿，2012,第25期.
[4] 王雪花，我院护理文书存在的问题及防范措施，中外健康文摘，2011，16.
[5] 侯素华, 护理文书书写常见问题分析及防范措施,基层医学论坛,2012,第S1期.