李玲
中南大学湘雅医院临床护理学教研室 湖南长沙 410008)
摘要：目的 探讨儿童第四脑室肿瘤切除术后发生颅内感染的危险因素，并对预防护理干预措施进行总结，以作为临床依据。方法 选取2018年3月至2019年3月中南大学湘雅医院小儿神经外科收治的第四脑室肿瘤患儿共163例，对患儿术前、术中、术后临床诊疗资料进行病例回顾分析。结果 纳入研究的163例患儿共发生术后颅内感染10例，颅内感染比例为6.1%；单因素分析得到，影响儿童第四脑室肿瘤切除手术后颅内感染发生的相关因素有：术前住院天数（χ2=5.343，P=0.013）、脑室引流（χ2=3.513，P=0.011）、发生脑脊液漏（χ2=2.548，P=0.015）、手术时间（χ2=6.354，P=0.007）、术后皮下积液（χ2=2.877，P=0.013）；多因素回归分析得到，术前住院天数>5d、术后皮下积液、脑室外引流、脑脊液漏是儿童第四脑室肿瘤患者手术后发生颅内感染的独立危险因素。 结论 儿童第四脑室肿瘤颅内手术后发生感染可能与术前住院天数、脑室引流、发生脑脊液漏、手术时间、术后皮下积液多种因素相关，临床上应结合这些危险因素进行尽早的干预，预防感染发生。
关键词：第四脑室；肿瘤切除术；颅内感染；危险因素；护理干预
Risk factors analysis and nursing intervention of intracranial infection in children after fourth ventricle tumor resection
ABSTRACT: Objective: to explore the risk factors of intracranial infection after resection of tumors in the fourth ventricle in children, and to summarize the preventive nursing interventions, as a clinical basis. Methods from March 2018 to March 2019, a total of 163 children with fourth ventricle tumors were enrolled in the Department of Pediatric Neurosurgery, pediatric neurosurgery department, Central South University, the clinical data of children before, during and after operation were analyzed retrospectively. Results: of the 163 children included in the study, 10 had postoperative intracranial infection (6.1%) , the influencing factors of intracranial infection after fourth ventricle tumor resection in children were: the days of hospitalization before operation (2 = 5.343, p = 0.013) , ventricular drainage (2 = 3.513, p = 0.011) , occurrence of cerebrospinal fluid leakage (2 = 2.548, p = 0.015) , operation time (2 = 6.354, p = 0.007) , postoperative subcutaneous hydrops (2 = 2.877, p = 0.013) Multivariate regression analysis showed that the number of days in hospital (> 5 days) , subcutaneous hydrops, ventricular drainage and cerebrospinal fluid leakage were independent risk factors for postoperative intracranial infection in children with fourth ventricle tumors. Conclusion the infection after intracranial surgery for the fourth ventricle tumors in children may be related to many factors, such as the length of hospital stay before surgery, ventricular drainage, cerebrospinal fluid leakage, operation time and subcutaneous hydrops after surgery, clinical should combine these risk factors for early intervention, prevention
第四脑室（Fourth Ventricle）是位于延髓、脑桥和小脑之间的形似帐篷的扁状菱形间隙，与中脑导水管、脊髓中央管、蛛网膜下隙相通。当第四脑室发生肿瘤时，肿瘤的扩大使得周边组织受压，脑脊液循环受阻，从而表现出颅内高压及神经受损症状[1-2]。第四脑室肿瘤好发于儿童，因其结构复杂、解剖部位特殊，肿瘤有多层脑组织及颅骨包裹，手术难度大、手术中组织暴露时间长，容易发生脑脊液泄露，儿童免疫能力尚未发育完善，长时间的脑组织暴露增大了细菌入侵而发生感染的风险[3-4]。颅内感染属手术严重并发症的一种，可加重治疗难度、增加治疗费用、延长出院时间，且与患者预后密切相关[5]。目前针对成人脑部肿瘤后发生感染的因素调查、发生几率的研究更为多见[6]，而有关儿童第四脑室肿瘤后感染的相关研究较少，因此，本研究通过对中南大学湘雅医院收治的163例第四脑室肿瘤患儿进行回顾性分析，总结手术中发生感染的危险因素，为感染的预防提供依据，并提出相应干预措施，以最大程度的减少感染的发生。
1 对象与方法
1.1研究对象 对象均来自于2018年3月至2019年3月中南大学湘雅医院小儿神经外科收治的第四脑室肿瘤患儿，共163例，纳入标准：①患儿年龄<18岁；②肿瘤位置处于第四脑室；③患儿均采取颅内神经外科切除手术；④术前常规采取抗生素对可能的感染进行预防。排除标准：①术前已出现颅内感染症状；②术前出现胃肠道、泌尿道、肺部感染症状；③先天性血液疾病、免疫系统疾病患儿。研究遵循保密、自愿、公平原则，经中南大学湘雅医院伦理会讨论后通过。
1.2研究方法 对163例患儿的术前、术中、术后临床诊疗资料进行病例回顾调查，依是否发生术后颅内感染将患儿划分为感染组与非感染组进行后续统计分析。术后颅内感染依原卫生部制定的《医院感染诊断标准》[7]予以判断：①患儿发生不明原因的体温升高，出现脑膜刺激症状及颅内高压症状如恶心、呕吐、意识障碍；②脑脊液检查中白细胞与蛋白定量增高，糖及氯化物含量减少；③影像学检查患儿脑室内发生脓肿；④脑脊液或穿刺脓液涂片检查、细菌培养呈菌株阳性。符合后两条中的任何一条可确诊发生颅内感染，如菌株培养呈现阴性则需结合其余多个条件及患儿临床表现综合判断。
1.3统计学方法 数据分析采用软件SPSS22.0。计量资料采取平均值表示,计数资料采取（n,%）表示，组间单因素分析比较采取t检验或χ2校验，采取二元Logistic回归分析进行多因素分析，以P＜0.05表示差异有统计学意义。
2 结果
2.1 第四脑室肿瘤颅内手术切除患儿发生术后颅内感染情况
本次共发生术后颅内感染10例，颅内感染比例为6.1%。
2.2第四脑室肿瘤颅内手术切除患儿发生术后颅内感染单因素分析
单因素分析得到，影响儿童第四脑室肿瘤切除手术后颅内感染发生的相关因素有：术前住院天数（χ2=5.343，P=0.013）、脑室引流（χ2=3.513，P=0.011）、发生脑脊液漏（χ2=2.548，P=0.015）、手术时间（χ2=6.354，P=0.007）、术后皮下积液（χ2=2.877，P=0.013），如表1所示。
.png)
3 讨论
3.1第四脑室肿瘤颅内手术切除患儿发生术后颅内感染现状
儿童免疫能力相比成人弱，是术后感染的易感人群[8]。感染一旦发生，控制起来较为困难，且容易留下后遗症，因此，尽早防范，及时控制感染是改善患儿生活质量、提升医院护理质量的必备举措[9]。第四脑室肿瘤位置深，解剖结构复杂，手术创伤大，相比其他颅内肿瘤手术，更易形成感染[10]。宋开义等人的研究[11]中对479例接受开颅手术的患者进行了感染统计，其中30例第四脑室手术患者感染者2例，占比6.7%，高于脑部其他组织处肿瘤（如大脑凸面肿瘤）感染发生率。本次研究中有效病例163例，发生术后颅内感染10例，感染率6.1%，这与上述研究较为接近。脑室感染率高于颅内其他部位感染，是由其特殊的解剖结构决定，手术位置深，病灶部位暴露困难，这导致手术时间长、需频繁使用显微镜设备，细菌容易沿着设备进入颅内，造成感染。关于具体的危险因素分析，将在下面详细给出。
3.2第四脑室肿瘤颅内手术切除患儿发生术后颅内感染因素分析
陈立珂等人的研究[12]中，对于开颅手术后，感染病原菌的分布，造成感染的因素进行了分析，发现术中乳突气房开放、脑室管引流、手术时间≥4.5h、术后脑脊液漏的患者颅内感染率较高。而尹丽霞等人则在研究[13]中指出，术后发生脑脊液漏、未在术前使用抗菌药物、术后脑室外引流或颅底重建是发生颅内感染的危险因素。本次研究对儿童的第四脑室感染的因素分析结果与上述研究有不同，结果显示，相关因素有术前住院天数、脑室引流、发生脑脊液漏、手术时间、术后皮下积液，而经多因素logistic回归分析后发现，术前住院天数>5d、术后皮下积液、脑室外引流、脑脊液漏是独立危险因素，以下分别就这几点予以说明：
1）住院天数。研究中发现，住院天数5d以上的儿童患者感染率为6.8%（8/118），远高于住院天数小于5d的患儿4.4%（2/45），其原因可能在于医院中细菌感染较常规环境更为集中，且存在多种多耐药菌，易造成患儿颅内细菌的定植与感染，感染几率随着患儿在医院中的暴露时间而增加，这与任晓辉等的研究[14]结果近似。这提示医护人员应尽量提升医院病床周转效率，缩短患儿住院时间，减少患儿在医院中暴露于病菌中的机会。
2）术后皮下积液。皮下积液是儿童颅内手术后的并发症之一，可能与硬脑膜缝合不严有关[15]。本次研究结果显示，出现术后皮下积液的病例患儿能使感染的几率增加数倍（OR=2.683）。皮下积液延长了切口愈合的时间，且需要定期穿刺抽吸，这也增加了器械带入病菌的可能。
3）脑室外引流。脑室外引流是置管将残留积液导出到体外，本组研究25例置管引流患者有4人发生感染，感染率16%，远超平均水平。脑室外引流可治疗脑积水、缓解颅内高压症状，但引流管与外界相通，细菌可能逆行返流进入颅内造成感染。引流时间不宜过长，引流装置操作过程中应保持手的洁净，保持无菌操作。
4）脑脊液漏。本次研究中发生脑脊液漏21例，其中有4例发生感染，感染率19.0%，提示脑脊液漏是感染发生的危险因素。其原因在于硬脑膜缝合不严，细菌逆行进入颅内造成感染。手术后应及早封闭内外通道，加固漏液处，确保接触用品均为无菌用品。
5）手术时间。单因素分析中发现，手术时间是影响感染的相关因素，这与其他研究[16]的报道一致。手术时间越长，提示手术的复杂度越高，伤口损伤程度越深，接触病菌并造成感染的几率越大。
3.3第四脑室肿瘤颅内手术切除患儿发生术后颅内感染的预防护理措施
对儿童颅内手术后感染的发生应尽早采取干预措施予以防范，针对本次研究中对危险因素的总结，笔者认为应从如下几个方面展开：（1）缩短术前住院时间。对入院患者严格把握指征，及时协助患者家长预约检查，尽量将各项检查安排在门诊时进行，术前对患儿家长进行疾病知识健康宣教，使患儿家长尽快了解病情，加快术前知情同意进程，减少患儿手术等待时间。（2）术前抗菌药物预防。研究[17]显示，术前抗菌药物的应用，对于预防性的减少颅脑手术后感染非常重要，但必须合理用药，一般控制在24h以内，特殊情况下可延长至术前48h。（3）术中感染的预防。尽可能选择微创手术，减少脑部组织的暴露，不断提高术者水平，缩短手术时间，如手术时间长，考虑术中追加抗生素。术者应保持无菌操作，定时更换手套，及时清洁消毒手术器械及显微器械，防止细菌在器械保护套表面定植。（4）术后护理。术后密切观察，注意患儿是否出现体温升高，应及时报告医生并遵医嘱给以降温处理，协助患儿翻身是观察是否出现积液渗漏，将伤口敷料送检确定是否为脑脊液漏，嘱患儿有效咳嗽，防止过于用力增加颅内压。（5）小儿神经外科护理的特殊性。相比成人，儿童各方面自我调节能力差、依从性差，这需要护理人员保持责任感，耐心细致的观察患儿病情变化，及时发现异常情况，做好预见性护理，尽可能将术后感染风险降至最低。
4 总结
儿童第四脑室肿瘤颅内手术后发生感染可能与多种因素相关，临床上应结合这些危险因素进行尽早的干预，预防感染发生。本次研究仅择取了部分可能存在的因素进行了分析，可能遗漏了其他相关因素，且本研究中样本量小，研究范围仅限于中南大学湘雅医院小儿神经外科，这使得研究仍具有一定的局限性。
参考文献
[1]刘永,邹元杰,刘宏毅, 等.经膜髓帆入路显微切除第四脑室肿瘤[J].中华神经外科杂志,2017,33(11):1144-1147. ?
[2]裴祎楠, 朱国华, 柳琛,等. 显微手术治疗累及第四脑室肿瘤的临床效果评价[J]. 中华神经外科疾病研究杂志, 2017, 16(05):437-440..
[3]de Jonge SW，Gans SL，Atema JJ，et al. Timing of preoperative antibiotic prophylaxis in 54，552 patients and the risk of surgical site infection：A systematic review and meta-analysis［J］.
Medicine（Baltimore），2017，96（29）：e6903.
[4]任晓辉, 张扬, 高之宪, 等 . 神经外科术后颅内感染的影响因素及风险预测分析［J］. 中华神经外科杂志，2015, 31(10):992-996.
[5]李亮明, 郑文键, 朱正凯,等. 颅脑手术后颅内感染危险因素分析与防治措施[J]. 中国医药科学, 2020, 10(09):240-242.
[6]陈丽萍, 唐凤鸣, 罗麟洁,等. 颅脑术后患者肺部感染的危险因素及干预效果研究[J]. 中华医院感染学杂志, 2017, 027(001):120-123,135.
[7]安得仲．神经系统感染性疾病诊断与治疗[M].北京：人民卫生出版社，2005：319～411．
[8]罗俊杰, 戴永建, 吕伟,等. 颅脑幕上手术患者术后颅内感染的危险因素及转归分析[J]. 广西医科大学学报, 2016, 33(2):289-291.
[9]沈健, 褚闻来. 有创颅内压监测并发颅内感染的危险因素分析[J]. 国际流行病学传染病学杂志, 2018, 45(4):229-232.
[10]郑维涛, 高强, 熊东胜. 重型颅脑损伤患者术后脑积水的相关因素分析[J]. 中国临床医生杂志, 2018, 46(06):711-713.?
[11]宋开义, 王慧琪, 刘文庆, 等 . 颅内不同部位肿瘤切除术后感染率的差异性探讨［J］. 宁夏医科大学学报，2015, 37(5):573-575.
[12]陈立珂,杨呈浩,蓝美锐, 等.后颅凹开颅术后感染病原菌与耐药性及影响因素分析[J].中华医院感染学杂志,2020,30(2):208-211.
[13]尹丽霞,高婷,钱海鹏, 等.经鼻内镜颅底肿瘤切除术后颅内感染临床特征及危险因素分析[J].中国肿瘤临床,2020,47(4):176-180.?
[14]任晓辉,张扬,高之宪, 等.神经外科术后颅内感染的影响因素及风险预测分析[J].中华神经外科杂志,2015,31(10):992-996.
[15]张月清,王福林,何二平.静脉留置针引流治疗开颅术后顽固性皮下积液[J].中国微侵袭神经外科杂志,2016,21(6):272-273.?
[16]赵四军,赵明,徐欣, 等.脑肿瘤患者术后颅内感染病原学特点及危险因素分析[J].中华医院感染学杂志,2017,27(21):4916-4918,4934.?
[17]乔进,陆群,石禹, 等.抗菌药物在专项整治过程中清洁手术预防使用抗菌药物的调查[J].中华医院感染学杂志,2017,27(5):1058-1061.