王思雪 邓敏
成都市第六人民医院（四川成都 610051）
摘要：根据护场理论指导下评估压疮清创时机，进行清创，待清创完成后有效控制感染，并联合简易负压吸引治疗难愈压疮，缩短患者住院时间，减轻痛苦，降低治疗费用，取得较为满意的效果。
关键词：护场理论；负压吸引治疗；护理体会
1.一般资料
患者，男，53岁，平素活动差，卧床时间较多，平素由其母亲照料，邻居发现患者及其母亲近3日未出门，向社区人员告知，社区人员强行入门后，发现患者躺在地上，母亲在其旁已死亡，患者呼之有反应，但无发音，上肢可自主活动，下肢无法移动，周围未见呕吐物，全身尿臭味，随急诊120接诊，送入我科治疗，患者无其他亲属，属三无人员，护理查体：精神差，大小便失禁，全身恶臭，GCS评分：11分，双侧瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反射灵敏，上肢肌力5级，下肢肌力1级，生活自理能力重度依赖，Braden评分：8分，跌倒坠床危险因素评分：6分，疼痛评估：3-4分，多处压疮：左臀部12cm×13cm/UI，背部9cm×13cm/DI，左侧耳廓3cm×2cm/2期，左足踝4cm×4.5cm/3期，右足踝4cm×4.5cm/3期，左足第5足趾2cm×2cm/1期，左膝部7cm×6cm/DI，辅助检查：白蛋白[Alb]:19.5g/L，血红蛋白[HGB]:80g/L超敏C反应蛋白[CRP]:115.54mg/L，压疮分泌物培养：奇异变形杆菌、粪肠球菌。
2.护理
2.1清创
该患者无行为能力且无家属亲友照护，无法进行有效沟通，压疮伤口的处理就成为一个棘手的问题。结合患者病情、经济状况及实际情况对左臀部、背部压疮进行干预，根据中医护场理论评估压疮清创时机，进行清创、治疗。护场首次在《证治准绳?外科》中提出，书中记载“疔之四周呈赤肿状，名日护场，为可治”[1]，《中医外科学》对于护场的定义为：护场就是疮疡在正邪交争过程中正气可以顺利约束邪气，促使其不至于过度深陷或者扩散引起局部肿块[2]。当压疮周围的坏死组织与正常组织之间无明显界限，仍紧密连接时，提示未形成护场[3]。此时压疮的处理是使用生理盐水对创面彻底清洗后，用专用手术刀在创面焦痂处作一“井”字状划痕，然后在创面坏死组织周围均匀涂抹水凝胶，外用纱布棉垫，每天更换药物1次，继续观察压疮创面，当压疮周围的坏死组织与正常组织之间出现界限，且塌陷明显时，提示形成护场[4]，护场形成即为清创最佳时机，表明感染周围防御的屏障系统基本形成，清创时对创面周围血运和正常组织影响较小[5]。此时再用锐器进行保守性清创，左臀部、背部伤口一个月后完成清创，此时渗液较多，每日需换药两次。
2.2抗感染：结合病人经济情况，有全身感染症状时给予抗生素抗感染治疗，伤口局部用稀释到浓度为2.5%碘纱布予抗感染。碘有广谱的抗微生物作用，对细菌、芽孢、真菌、衣原体、病毒均有效，性质稳定，毒性低，对粘膜无刺激性[6]。碘可使组织脱水，促进创面干燥；扩张血管，促进血液循环；软化和消散硬结，可在局部表面形成一层薄膜，防止细菌侵入。并且无味、低毒、无刺激性，使用方便，价格便宜。约一周感染得到有效控制，但伤口渗液仍稍多。
2.3管理渗液：清创未完成及感染未控制时，每日两次伤口换药，清创完成及感染控制后采用简易负压技术进行换药治疗。方法：(1)常规清洗伤口后，生理盐水纱布平铺于创面上，深入潜行，不留空隙。(2)用生理盐水纱布将一次性吸痰管前端侧孔段包裹好后放置其上，根据创面大小在吸痰管上增加侧孔数。(3)生理盐水纱布覆盖其上0.9%NS连接输液器，剪去头皮针，置于生理盐水纱布中，按需进行冲洗，每日更换冲洗液及输液器。
(4)使用凡士林纱布保护新鲜肉芽组织及伤口周围皮肤。(5)将透明敷料粘贴密闭整个创面至周围皮肤3cm以上。(6)在吸痰管出口处仔细做好封闭。(7)将吸痰管接中心负压吸引装置，调节负压100～150mmHg，24h持续吸引，48～72ｈ更换１次。简易负压技术有利于创面局部微循环的改善和组织水肿消退，并刺激肉芽组织生长，简易负压引流后渗液得到有效管理，压疮潜行及伤口床逐渐缩小，创面新鲜，肉芽生长良好，给予湿性愈合敷料进行换药，左臀部、背部伤口均愈合。两处压伤伤口愈合用时5月余，换药费用共计约3万余元，出院后由社区工作人员送至医养结合机构。
3.体会
运用中医护场理论指导压疮治疗及护理，掌握不可分期压疮护场形成的评判标准，即观察伤口周围皮肤及伤口内部肉芽组织情况，如创面周围皮肤向伤口内部收缩、塌陷，颜色逐渐变深并呈环形包绕伤口，并且伤口颜色与周围正常组织有明显的红色界线，临近伤口处有上皮生长，伤口内的肉芽为鲜红色，分泌物明显减少。有护场说明正气充足，伤口易愈合；无护场说明正气不足，伤口不容易快速愈合[7]，把握最佳清创时机，可最大限度地减少对压疮创面周围血运的影响及对正常组织的损伤，如清创时机不合适，会导致压疮周围微环境发生循环障碍，增加感染风险，进而影响压疮创面愈合。负压封闭引流技术治疗慢性创面疗效确切，这一方法简单易学，它利于创面局部微循环的改善和组织水肿消退，并刺激肉芽组织生长能够减少换药次数，缩短住院时间，减轻病人痛苦，降低治疗费用，取得较为满意的效果。
参考文献：
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[3]宋紫临,胡凯文等.“护场”理论指导下氩氦刀治疗晚期肺癌临床研究[J].中华中医药杂志,2018,33(10):4768-4770.
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[5]胡碧花,李慧等.延续性护理降低老年高危压疮患者发生压疮的研究[J]. 中国实用护理杂志,2016,32(17):1285-1288.
[6]Jaul E,Rosenzweig J P,Meiron O.Survival rate and pressure ulcer prevalence in patients with and without dementia:a retrospective study[J].Journal of Wound Care,2017,26(7).
[7]黎东眉,郭敏等.中医护场理论指导治疗不可分期压疮的效果观察[J]. 广西医学,2020,42(12):1607-1609.
【作者简介】王思雪（1987.08-），女，汉族，四川省成都市人，本科学历，成都市第六人民医院神经内科主管护师，主要研究方向：伤口造口护理。