陈攀
上海安达医院，上海市，201204
【摘要】PICC具有穿刺成功率高、导管留置时间长、携带与维护方便、保护病患者血管、减轻病患痛苦等优势，已被广泛应用于肿瘤化疗治疗之中。静脉血栓是PICC 导管常见并发症之一，给患者带来痛苦甚至生命危险，本文通过综述静脉血栓形成的机理及护理干预对静脉血栓形成影响，旨在表明预防PICC导管相关性静脉血栓形成护理的重要性。
【关键词】 PICC; 相关性静脉血栓; 预防与护理
经外周静脉置人中心静脉导管(Peripherally Inserted Central Catheter，PICC)是指经外周静脉穿刺置入的中心静脉导管，简称“PICC”。PICC经上肢的贵要静脉、头静脉、肘正中静脉穿刺置管，导管的末端位于上腔静脉下1/3处或上腔静脉和右心房交汇处的中心静脉导管[1]。因能够为长期化疗、营养支持及使用抗生素的患者，提供一条方便安全的静脉通道，而被临床广泛应用[2] 。虽然PICC导管有很多优点，但作为进入静脉内的异物，在使用过程中往往会产生一系列的不良反应和并发症，如导管移位、导管堵塞、导管渗漏、穿刺点渗血、静脉血栓、静脉炎、感染等。其中，导管相关性静脉血栓最为严重，因此，如何做好PICC导管静脉血栓的预防与护理成为近几年研究的热点。现就PICC相关性静脉血栓的预防及护理研究进展进行综述。
1 PICC导管相关性血栓的危险因素
1.1 导管相关因素
1.1.1 导管的材质
美国疾病预防控制中心声明，聚氯乙烯、聚乙烯材料导管比聚氨酯、硅树脂导管发生血栓的危险性高；硅胶类材料机械性损伤和感染率较聚氯乙烯低。有研究报道，应用聚氯乙烯导管其血栓性静脉炎发生率为70％，硅胶管为20％[3]。有资料表明,选择三项瓣膜导管比较好，其导管材料为相容性硅胶，对静脉刺激性小，对血管条件比较差的老年人也有比较好的效果。导管虽然是医用硅胶管，与人体组织兼容性好，但对于人体而言仍是异物。作为异物的PICC导管尖端漂浮移动，刺激静脉壁导致内膜受损，导致静脉壁的炎性反应，释放炎性因子，引起炎症细胞因子TNF-α、IL-６水平变化，参与激活凝血酶原，诱发静脉血栓形成[4]。
1.1.2 导管的直径
Grove等研究报道导管直径与血栓形成有密切关系。应选择口径相宜、质地柔软、光滑的导管，建议在确保达到治疗需要的前提下，导管型号越小越好，特别是女性，女性血管腔相对男性小。李俊英等研究认为，置入的导管直径与静脉血栓发生率呈正相关。置入3Fr导管的患者中无血栓形成，置入4Fr导管的患者中，静脉血栓发生率为1%，置入5Fr导管的患者中，静脉血栓发生率为6.1%，置入6Fr导管的患者中，静脉血栓发生率为9.8%[5]。
1.2 患者相关因素
1.2.1 恶性肿瘤
恶性肿瘤与PICC相关性血栓的发生密切相关，已在诸多研究中得到了证实。王惠杰等研究发现82.7%肿瘤患者血液流变呈高凝状态。闻曲等研究发现恶性肿瘤患者PICC置管后引发血栓率是普通患者的7倍。肿瘤本身足血栓形成的危险因子，肿瘤细胞可直接活化凝血系统，促进血栓形成，或通过机体细胞相互作用而产生或表达促凝血因子；肿瘤细胞也可直接侵犯血管或通过分泌m管穿透性因子而损伤内皮细胞[6]。
1.2.2 药物因素
抗肿瘤治疗是影响血栓形成的因素之一，很多药物都参与了血栓的形成，如铂类、蒽环类、紫杉醇类、烷化剂等化疗药物可改变凝血因子和自然抗凝物的水平，降低纤溶活性、损伤内皮细胞，导致血栓形成。糖皮质激素、三苯氧胺等激素类药物可诱发血栓形成。促血细胞生长因子，分子靶向药物也与血栓形成有关。
1.2.3 年龄因素
年龄与血栓形成有一定关系。姚红芳等研究表示，年龄40岁以下人群血栓发生率为9％，40～60岁人群血栓发生率为5％，60岁以上人群血栓发生率为15％。Chemaly等进一步研究发现，年龄小是PICC血栓形成的危险因素，且没有专业护理队伍维护的PICC更易形成上肢静脉血栓。老年患者由于机体老化，血管弹性差，加之红细胞老化、变形能力差，聚集性强。血浆黏度增高，以促进血液凝固和血栓的形成[7] 。
２ PICC导管相关性血栓的预防及护理干预
2.1 合理选择导管
护士穿刺前选择型号适当的导管，导管选择直径应为静脉的1/2，另外，选择血管时应选择管径粗、静脉瓣少的静脉：以右侧贵要静脉首选，避免因反复多次在同一部位穿刺致血管内膜损伤形成微血栓。
2.2 标准化导管维护
护理程度与PICC静脉血栓形成有着极大的影响，研究发现采用以下几种方式可有效降低静脉血栓形成[8]。
（1）正确封管：护理人员通过正确的冲管封管方法，边推边退使封管液充满整个到管腔，使导管成正压状态，禁忌强行冲管，避免发生肺栓塞。采用脉冲式冲管可以降低血栓形成的风险。
（2）定期更换敷贴：透明敷贴常规1周更换1次，但当敷料潮湿、粘贴不牢固或有明显污染及出血时应立即更换。保持肝素帽和正压接头处无菌，肝素帽每周更换1次，正压接头每7天更换1次。
（3）加强对穿刺侧肢体的观察，如出现肿胀，疼痛，红肿及时处理，对长期保留导管的患者定期进行x光定位检查防止导管异位，对疑似有静脉血栓的患者应行B超检查。制定PICC维护单，每次更换时应登记记录更换时间，导管留置体内长度及体外长度，有无脱出，臂围有无增加，导管是否通畅，告知病人及家属妥善保管PICC维护单[9]。肿瘤及老年患者的血液多处于高凝状态，定期化验血凝指标，必要时给予抗凝药，以防止血栓形成。
2.3 护理人员的标准化培训
由于近年来新护士不断进入临床，学校内课本知识未涉及PICC维护知识培训。因此，科室应对各年资护士进行相关知识培训及考核，考核合格后方可进行PICC维护，置管必须由具有资质的护士进行操作，目的将人为因素降至最低，同时应配备专业的穿刺包和维护包，同时科内应设立PICC质控小组，每个月定时召开会议，分析临床上PICC维护的难点及并发症，查找文献，及时解决PICC各种并发症[10]。
3 小结
PICC现在广泛应用于临床治疗之中，尤其是对于长期输液患者和肿瘤化疗患者。但PICC导管的并发症也一直存在，尤其是相关性血栓危险性最高。需深入的对PICC置管前的患者进行充分全面的评估，合理选择PICC置管静脉，严格遵守PICC操作原则，熟练掌握PICC穿刺技术，护士需及时正确判断和处理导管异位，预见性的评估并采取措施。医护人员应在置管前、中、后做好预防和处理，规范的维护，恰当的健康教育，是降低PICC导管并发症的关键。
参考文献：
[1] 侨爱珍，苏讯．外周中心静脉导管技术与管理[M]．北京：人民军医出版社，2010：1
[2] 陆美艳，沈晓莉，姚惠芳，等．超声引导联合改良塞丁格技术对恶性肿瘤患者PICC早期相关静脉血栓的影响[J]．护士进修杂志，2015(13)：1212-1213．
[3] GROVE J R，PEVEC W C．Venous thrombosis related to peripherally inhered central catheters[J]．J Vasc Interv Radiol，2000，11(7)：837-840.
[4] 李俊英，余春华．肿瘤患者PICC相关性血栓的研究进展[J]．华西医学，2008，23（4）：893-894.
[5] Iiu Y．(jaoY．WeiL，e1 a1．Pe“pherally inserted central catheter thrombosis incidence and risk factors in cancer patients：Adouble—center prospective investigation[J]． TherclJn Risk Manag，2015(11)：153—160．
[6] Jennifer M，Colleen Y C，Juhce S，et a1．Screening for n。velrisk factors reIated to peripherally inserted central catheter—assocl—ated complications[J]．Journal of Hospital Medicine，2014，9(8)：481．
[7] 邱昊，彭娜．PICC置管后并发症的发生原因及护理对策研究进展[J]．当代护士(专科版)，2014(12)：5-8．
[8] 金静芬，陈春芳，赵锐祎，等，经外周穿刺置入中心静脉导管异位处理方法的研究进展[J]． 中华护理杂志，2013，48（2）：184-187．
[9] 成芳，刘为红，鲍爱琴，等． ９ 例肿瘤患者PICC静脉血栓形成原因分析及护理[J]． 护理学报，2010, 17（6B）：65-66．
[10] 喻燕敏．PICC置管致静脉血栓原因分析[J]．护理学杂志，2011，26（5）：60-61．