彭军 吴茹 通讯作者 谢祝斌
中山大学中山眼科中心 广东广州，501160 广东广州 药剂师 中山大学附属第一医院 510000 中山大学中心眼科中心 广东广州 501160
摘要：手术安全核查是患者医疗质量的重要指标，也是卫生部提倡患者十大安全目标的具体体现。本文综述了《手术安全核查制度》在临床的实施现状，找出实施中存在的问题，主要包括：核查时机掌握不正确；《手术安全核查表》填写不及时、书写有涂改；核查人员思想重视不到位，不按工作流程操作；重要环节存在隐患；手术医生存在“只签名，不核查”等现象。针对以上问题，国内学者做了大量的研究并取得一些成果，本文从这些成果上进行系统总结，简要评析总体研究现状，并指出当前亟待进行深入研究的问题进行探讨，并结合我院开展的信息化三级核查，以期为手术安全管理进一步研究提供参考，大大提高手术核查的安全性。
关键词：信息化 ；三级核查 ；三方核查；手术安全
手术安全核查制度是国家原2010年出台的行业规章，手术医生、麻醉医生、巡回护士三方人员在麻醉实施前、手术开始前、手术患者离开手术室前对患者基本信息和手术信息进行安全核查，确保患者手术中正确身份、正确手术部位及正确手术方式[1]。为了了解我国学者关于手术安全核查问题的研究，以“手术三方核查”为主题词，检索PUBMED、万方医学网、中国知网、WHO等中英文数据库和专业网站，了解手术安全核查流程存在的缺陷和不足，对其进行梳理和总结。
美国医疗机构评审联合委员会 (JCAHO) 认为, 所有的错误手术都是可以且必须预防的[2]。
手术为一种侵入性、有创性操作，手术室工作强度大、操作风险高、突发性事件及安全隐患多［3］。由于没有强制的工作机制保障规章制度执行，或者有时有些工作人员没有真正执行，致相关安全事件仍有发生，迫切需要进行环节控制保障围手术期病人安全[4]。传统的三方核查制度不能完全避免患者手术质量安全缺陷，纸质版查阅患者手术相关信息，由于该方式为人工记录，难免出现纰漏，且手工记录出现字迹潦草，登记缺失等现象，因此对三方核查的评估准确性造成一定隐患[5]。在手术安全核对中不仅准备时间长；繁琐复杂、耗费较大精力，而且不利于信息反馈。而我院提出借助信息化管理的三级核查手术安全模式对患者手术的每个环节进行管控，进一步提高了医疗安全质量，保障患者的安全。
—、三方协同手术安全核查方式
1、手术安全核查包括麻醉前（sign in）、手术开始前（time out）和患者离开手术室前（sign out）3个关键环节。手术安全三方核查是由手术室护士、麻醉医师、手术医师三方对手术患者在麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前共同核查患者身份、手术部位、手术方式、术前准备等信息, 防止手术患者、手术部位及手术方式等发生错误[6]。
2、核查过程中存在的问题
2.1.有研究认为，应用手术安全核查表降低手术不良事件发生的效果取决于医护人员是否能够有效规范执行手术安全核查过程 ［7］。大多学者都是根据手术安全核查表[8]强调了三方核查的执行人主体、地点、核查内容和时机，忽视了核查的延续性。手术患者在从病房到进入手术室、麻醉、手术操作、转运回病房等过程中，涉及的环节和人员较多［9］。任何一个环节的医疗及护理出现失误或差错，将对患者造成直接或间接的伤害，轻则影响患者的康复，增加医疗费用，重则导致患者功能障碍甚至死亡［10］。
2.2医务人员认知度低，实施《手术安全核查表》过程中不规范化。
在回答“我们如何确保我们的安全核查核查是有效的[11]”问题时，美国医疗机构评审委员会提出3大要素：（1）有相关的制度流程；（2）全科人员对制度流程的知晓程度；（3）制度流程的正确执行。有分析认为无任何针对性干预模式，医护人员对手术安全核查的认知较低[12]
齐丹丹[13]提出了三方人员同时在场执行率差，出现执行核查依从性低。手术医生提前下手术，未进行第三次手术核查，手术医生还未养成良好的核查习惯,核查人员思想重视不到位；手术室护士监督力度不到位等安全隐患。
许晨耕等认为过去的手术安全核查，部分工作人员在繁忙的工作中，定向思维，过分相信自己的主观判断缺乏准确、客观、全面的判断，缺乏医生、护士、患者之间的沟通，极易发生手术错误[14]。将手术患者安全核查作为核心制度落实，可提高核查依从性。
陈肖敏等认为手术患者的安全核查是一项多部门、多人员、多环节的复杂过程[15]，相关部门及科室应相互协调及沟通配合，才能正确有效地实施手术安全核查。
李柳英等研究表明，手术团队成员之间缺乏信息交流或沟通失效是导致手术错误的危险因素之一[16]。大多数医疗事故的发生不是因为个人的过失，而是医疗制度执行力出了偏差。
韩光等的调查结果显示，医护人员实施手术安全核查不是主动参与而是被动实施，手术医师和麻醉医师对手术安全核查的认同度、知晓度和执行力均低于手术室护理人员。而利用信息化强制核查可促使手术医师和麻醉医师从被动实施变为主动参与，提升其对手术安全核查的认同度和依从性[17]。
二、新兴信息技术的应用和发展， 节约了医疗开支，提高了效率，保障了医疗安全。
《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》指出，要建立实用共享的医药卫生信息系统。刘谦[18]认为要以信息利用为重点，提高医疗服务质量和患者安全， 赋能临床和管理决策、大数据监测、分析，在实现辅助决策和测量评估中正扮演越来越重要的角色，医疗信息化建设必须以信息利用为重点，推动医疗服务质量的提升和患者安全。智能信息化核对的内容更直观，一定程度上能缩短时间，提高了核对效率，有利于护理质量管理工作的顺利开展[19--21]
章雅杰[22]等认为信息化PDA通过患者腕带二维码进行手术安全核查表内容的核查，确保了正确的患者、正确的手术部位，正确的手术方式；保证了手术安全。手术部位的核对需要医生在手术申请时录入准确手术部位，但医生对于录入手术部位及手术核对依从性较差；PDA在核查过程中仅是核查了患者的手术相关信息，但缺乏信息的强制核对。
三、结合我院实际情况, 制定适合我院的信息化三级核查的手术安全核查模式。系统构建与系统流程如下：
系统构建
3.1 企业数据助理（PDA）又称手持移动终端[23]，作为一种信息载体在护理行业中已逐渐被推广使用。为了对手术患者心信息有效管理，确保手术患者安全，防止各类医疗差错的发生。护理手持终端软件借助覆盖医院病房、手术室的无线网络，使用与无线网络连接的手持终端进行条码扫描与信息提示；后台与医院HIS系统，电子病历系统进行数据交换。
3.2系统流程
手术患者身份正确确认是保证手术安全的前提，利用腕带进行手术患者身份识别被认为是一种简便、有效的方法。基于门诊或者病房—手术准备间—手术间三个地点，系统强制要求各个环节进行病人腕带扫描；护士通过手持终端扫描病人腕带的二维码，显示患者基本信息栏，包括姓名、年龄、性别、住院号、手术名称、手术部位等信息。在手术前、手术准备、手术中的三个环节，通过对患者腕带扫码，按照规范与制度要求，系统中对于需要核查的关键内容在手持终端上予以提示确认或要求核查者录入，并由信息系统对录入内容进行自动校核，发现错误及时通知上一级修改核对正确后才能进行下一步手术相关信息操作。在信息系统中记录各环节的操作人信息、核查内容、操作时间等，以实现手术的全过程追溯管理。
3.2.1 门诊、病房第一级核查
手术医生确认手术方式、手术时间和手术部位等手术相关信息；并在信息系统进行手术申请。门诊或病房护士核查患者手术资料，在送病人到手术室前，扫描病人腕带条形码，与HIS系统进行确认。核对无误方可送至手术室。如实际信息与HIS信息无法匹配，则无法进行下一步操作，应及时跟手术医生进行沟通校核。
3.2.2 手术准备间第二级核查
患者在手术室等候区内，手术室护士扫描病人腕带二维码显示病人基本信息，手术名称、主刀医生、手术部位等相关信息；与手术医疗文书信息核对。如信息核对有误，则需与病房重新核查。
3.2.3 手术室间第三级核查
在进入手术间实施麻醉时，巡回护士通过手持移动终端（PDA）扫描患者腕带的二维码，显示手术名称，主刀医生、麻醉方式等信息
手术开始前，由手术室护士、麻醉医师、手术医师不仅要根据手术安全核查表的内容与患者核对，还要与HIS系统进行核对。手术结束后，在病人离开手术室前，护士手持终端扫码再次与HIS核对。
详细流程如图：
.png)
四、总结：信息化三级核查方式在三方协同核查的基础上，缩短了核查时间，减少重复核查，其中一个环节与目标不匹配，均不能进入下一个环节，这便要求患者由入院到手术实施全流程的闭环管理，因此质量控制得以提高，在一定程度上降低了管理成本，改善了围手术安全管理系统。这种强制核查机制促使共同参与，相互配合，并进行及时有效的的监管和信息反馈。
综上所述，通过信息化三级核查可优化手术安全核查标准作业流程，使环节得到控制，减少了安全隐患和系统内潜在性失误，确保了患者安全。因此，建立并实施信息化三级核查手术安全模式对提高我院的医疗质量，保障医疗安全具有重要意义。
[1]卫生部办公厅关于印发《手术安全核查制度》的通知[J].
[2]Forstneger M.JCAHO officials provide guidance on new patient safe-ty goals[J].Biomed Instrum Technol, 2005, 39 (1) :39-40.
[3]Cherkashin MA，Berezina NA，Kuplevatsky VI，etal．Surgical safety cheklist at the management of the hybrid operating room［J］．Angiol Sosud Khir，2016，22( 2) : 54－59．
[4]杨悦,矫艳京.手术安全核查的实施现状.中国护理管理,2013,13(增刊)：113.
[5]邓娟，范玲.护理质量管理信息化研究进展[J].护理学杂 志，2015，30（5）：102-106.
[6]中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会，手术安全核查制度
[7]Conley DM,Singer SJ.Effective surgical safety checklist implementation. J Am Coll Surg,2011,212(5);873-879
[8]曹秀红,任震晴.三方协同干预模式在手术室安全管理中的应用研究[J].当代护士(下旬刊),2018,25(01):120-122
[9]谢青路．手术安全核查表在手术室安全管理中的应用［J］．中国现代药物应用，2012，6( 6) : 140．
[10]张红伟．手术室原因引发老年骨折病人术后感染的临床评 价［J］．中国老年学杂志，2013，33( 11) : 2699－2770．
[11]Pronovost P, Holzmueller C G, Needham D M,eta1．How will We Know Patients Are Safer[J].An Organization-Wide Approach to Measuring and Improving Safety. Crit Care Med, 2006,34（7）:1988-1994.
[12]韩光，常颖，张连波.医护人员对手术安全核查表认知度调查分析[J].中外医疗，2010,31:49-50.
[13]齐丹丹.品管圈在提高手术三方安全核查执行率的应用[J].基层医学论坛,2014,18(32):4451-4452.
[14] 许晨耕，符林秋，郑旭，等，手术确认表在患者安全管理中的应用，护理学杂志，2009,24（18）；52-53
［15］ 陈肖敏，周敏燕，童彬．多部门合作的手术核对制度在我院的实施［Ｊ］．中华护理杂志，2008，43（4．
［16］李柳英，戴红霞，张石红.手术病人核对表在预防手术错误中的应用[J]．护理研究，2006，20（5）：1294-1295
［17］韩光，常颖，张连波.医护人员对手术安全核查表认知度调查分析[J].中外医疗，2010,31:49-50.
［18］ 刘谦. 提升医院信息化水平 促进医院改革与发展[J]. 中国医院,2018,22(8):1-3.
［19] 王曾妍,李桂陵,高兴莲. 信息化管理系统在手术室护理人力资源优化中的应用[J]. 护理学杂志,2016,31(6):11-13.
［20］姚冲，高兴莲，王曾妍.基于 APP 移动信息技术在手术患者术前访视临床实践与效果分析[J].中国实用护理杂志， 2017，33（20）：1135-1136.
［21］孙晓，施雁，田梅梅，等.基于信息化平台护理管理系统的构建及持续 进[J].护 理研 究 ，201630 （28）：3531- 3534
[22] 章雅杰,许瑛,马红丽,等. 围手术期安全核查系统的建立与应用[J]. 中国护理管理,2016,16(3):398-400.
［23］徐林军，单春燕.手持移动终端在手术室安全核查中的效果 评价[J].浙江医学.2012,34（16）：1401-1402
第一作者 彭军 汉族 男 湖南永州 护理师 眼科麻醉 中山大学中山眼科中心 广东广州，501160
第二作者 吴茹 汉族 女 广东广州 药剂师 中山大学附属第一医院
通讯作者 谢祝斌 汉族 女 本科 副主任护理师 眼科麻醉 中山大学中心眼科中心 广东广州 501160