陈延 曲莲莲 孙永博（通讯作者）
华中科技大学同济医学院附属协和医院 湖北 武汉430000
摘要 目的：总结11例ECMO患者的护理经验。方法：术前成立特护小组，术后给予患者严密生命体征观察，细致入微的护理以及并发症的观察和护理。结果：10例患者成功撤机通过治疗痊愈出院，1例患者发生并发症导致死亡。结论：ECMO患者病情变化迅速，并发症多，专业化的诊疗和护理能够提高ECMO患者的生存率，促进患者早日康复。
关键词 体外膜肺氧合 护理
体外膜肺氧合（extracorporealmembrane oxygenation,ECMO)ECMO是体外循环(CPB)技术范围的扩大和延伸，ECMO可对需要外来辅助的呼吸和(或)循环功能不全的重危患者进行有效的呼吸循环支持。目前 ，ECMO的主要适应证是心源性休克伴有多器官功能障碍（除了心脏外至少还有两种器官功能衰竭）和或需要不断增加强心药物剂量（特别是如果患者不在具有循环支持能力的中心时）和或快速可逆的心功能衰竭（简言之，如心肌炎、药物中毒、深低温等心脏功能不能维持却具有潜在恢复能力的患者）。ECMO是一种支持方法，而不是治疗终点，它是通向一个或多个治疗方向的桥梁[1]。2020年4月至2021年4月我院重症监护室共开展11例ECMO，取得较好效果，护理总结如下。
1 临床资料
11例中，男7例，女4例，年龄年龄19—68岁，平均（47.18±12.65）岁，8例于重症ARDS应用ECMO，2例冠脉搭桥于换瓣术后应用，1例于肺移植术后应用ECMO。11例患者术后均有心肺功能不全，其ECMO辅助时间为8—16天左右，10例顺利撤机并出院，1例死亡。
2 护理
2.1 ECMO团队及设备：一旦有建立ECMO的需要，操作团队应由1名麻醉医师、患者的主管护士、1名高年资外科医生、1名住院医生或手术室护士和1名体外循环治疗师组成。体外循环治疗师或外科团队提供实施ECMO/ECLS所需的设备。然后由手术室团队进行检查，维护和调试。所有设备（包括所需的物品以及ECMO/ECLS控制台）必须随时处于可用状态[2]。物品包括：消毒器械、无菌巾、手术衣、插管、引导器、不透明敷料及外科手术耗材等。
2.2 ECMO患者参数的护理：在ECMO患者的护理中要 密切监测心电监护仪的参数，各项生化指标的值，特别注意患者凝血功能的监测。各种参数的监测，ECMO患者需要监测心率、呼吸、血压、血氧饱和度、体温、中心静脉压、左房压；与呼吸相关的数据：呼吸机模式、呼吸频率、潮气量、每分钟通气量、氧浓度、呼吸比、压力支持、PEEP;同时观察尿量及性状、神志、瞳孔的变化情况。血生化指标的监测：ECMO运行后每2个小时监测血气、电解质、血糖、乳酸、ACT一次；每天监测肝肾功能、血常规、胶渗压和游离血红蛋白一次，根据血气调整各泵的参数。凝血功能的监测，每4个小时监测一次，以不出血不凝集为原则。
2.3 ECMO导管感染的护理：ECMO感染同任何其他植入患者体内的装置一样，ECMO导管也可能是感染源，直径较大的ECMO导管增加了感染风险。
置管部位也是增加感染风险的原因之一，浸湿会污染颈静脉置管，粪 便可能污染股静脉置管，中心插管则直接置管于患者心脏内。早期发现至关重要，护士应检查：每日白细胞计数和血培养，ECMO导管敷料的完整性，每日评估插管的插入点，是否存在发红、肿胀、出血或潜在感染，对中心插管使用葡萄糖酸氯己定敷料覆盖可降低感染率，每7天至少更换一次敷料，透明敷料便于观察穿刺点。
2.4 ECMO患者皮肤的护理：皮肤护理对ICU护士来说是一项持续的挑战。ICU患者一直是压疮的高发人群：他们大部分时间限制卧床，经常镇静；感染和肝素输注可引起皮肤磨损或血肿，且水肿是不可避免的，特别是对于心力衰竭患者。除了这些预先存在的皮肤改变外，ECMO患者还必须面对其他潜在的皮肤损伤：导管的缝线过紧，经过一段时间就会出现病变。水肿加上导管对皮肤的压力导致压疮难以避免，常规使用泡沫敷料或水 胶体敷料可保护患者皮肤免受导管的损伤。为固定套管且不损坏更多患者皮肤，一些连接装置如水平管附件由水胶体组成，既可以保护皮肤又可以额外固定导管。
2.5 ECMO并发症的预防：ECMO是由心脏手术体外循环演变而来。因此，ECMO运行期间的并发症，严重时可危及患者生命。ECMO管理的关键是预防并及早发现并发症。出血:在ECMO运行期间，出血是常见的并发症，ECMO出血可以是局部的，也可以是全身性的。患者的血液与非生物材料接触，因此，有必要通过肝素进行连续全身抗凝治疗以防止ECMO管路中纤维蛋白和凝血块的形成[3]。良好且有效的抗凝治疗不仅可以避免出血，还可以防止血凝块和纤维素的形成。血凝块和纤维素是由ECMO泵的湍流和血液停滞导致细胞溶解而形成的，使用手电筒在管道和连接器内可以很容易地看到血凝块，每次检查，护士须用手电筒检查整个ECMO管路：导管，连接器，辫子，旋塞阀，泵和氧合器。如果凝血块和或纤维蛋白影响ECMO治疗的效率或使患者遭受脑 损伤，则应更换ECMO管路。
2.6 ECMO意外脱管的预防：在移动患者前，严格遵守规定以避免意外脱管，医护人员（护士，ECMO专家，体外循环治疗师）必须可以观察到所有的管路，包括套管、管道、泵、氧合器和控制器，检查所有固定装置；在所有连接器上放置绑带，在适当的位置进行缝合，使用基础敷料将管路固定在腿部或躯干上，防止意外脱管。
3小结：随着ECMO技术的开展，在临床上的应用越来越广泛，个体化的治疗及护理很重要，细致全面的护理工作是保证ECMO机械部分正常运转的关键之一，同时也能保护肾脏、血液、神经等重要系统功能健全，也是防止各种ECMO相关并发症发生的有利措施之一。根据掌握的知识，认真、详细地做好专人监护[4]。ECMO对呼吸和循环系统的支持作用日渐显著，应用日渐普及，与此相关的护理问题将成为今后护理工作的一大新的亮点和对护理工作者新的挑战。
参考文献
[1]李淑红等. "10例患者心脏手术后应用ECMO的护理."?解放军医学院学报?030.001(2009):87-87.
[2]方慧玲, and 李丹. "10例重症心脏病人围术期应用ECMO护理体会."?河南省护理学会?河南省护理学会, 2015.
[3]李付华. "ECMO技术护理管理." 2013年河南省重症医学科护理管理新理念及新业务、新技术研讨班 0.
[4]李凤月. "应用ECMO与IABP治疗心源性休克患者的疗效与护理体会." 国际护理学杂志 40.06(2021):1048-1051.