王子恒 曲莲莲 张何勇（通讯作者）
华中科技大学同济医学院附属协和医院 湖北 武汉430000
摘要 目的：探讨导致重症监护室患者气管插管非计划性拔管的原因，降低重症监护室气管插管非计划性拔管的发生率。方法：总结我院2019年4月至2021年4月6例重症监护室患者发生气管插管非计划性拔管患者进行回顾性分析，运用根因分析法，PDCA查找原因，制定护理对策。结果：导致重症监护室患者发生气管插管非计划性拔管的根本原因是保护性约束流程不规范，措施不当。结论：对有保护性约束指征的患者使用合适的保护性约束工具能够显著降低重症监护室患者气管插管非计划性拔管的发生率。
关键词 非计划性拔管 保护性约束 重症监护室
非计划性拔管是指导管意外脱落或未经医护人员同意患者将导管拔除也包括医护人员操作不当所致拔管，一旦发生非计划性拔管可能对患者造成损伤延长住院天数增加费用甚至导致患者死亡，重症监护室气管插管患者常见于手术后麻醉未清醒，意识障碍，等原因引起病人烦躁，病人往往会自行拔除各种留置管道，严重时发生坠床跌倒，对治疗护理工作产生较大麻烦，对于重症监护室气管插管患者可能出现的非计划性拔管更应得到重视并加强防范。气管插管非计划性拔管给患者及家属心理造成较大恐惧，甚至需要二次插管，严重者可能导致患者死亡。文献报道：发生非计划性拔管后需要重新置管的患者病死率可达25%。因此分析重症监护室气管插管非计划性拔管的根本原因并采取预防措施十分的重要。
1收集资料
1.1回顾性分析2019年4月至2021年4月共计有643例气管插管患者，发生气管插管非计划性拔管6例，患者自行拔除5例，护士操作不当1例。2例气管插管非计划性拔管时间是术后第2天时，及时启动应急预案，进行了二次插管， 另3例气管插管非计划性拔管时间是在留置第四，五天时医生即将拔除气管插管时，护士操作不当一例，护士行口腔护理时不慎将气管插管脱出，立即启动应急预案，进行二次插管。预后，6例患者均治愈出院。
2原因分析
六例气管插管非计划性拔管均上报护理不良事件，在护理部及科室对事件发生，经过，结果，原因进行分析，查找护理过程中的薄弱环节。
2.1 患者方面 在自主的非计划性拔管中，患者因素起主要的始动作用。
①躁动与意识不清，谵妄时引起患者自行拔管的重要因素, 原因是在于谵妄状态的患者清醒期与谵妄交替出现, 昼轻夜重,夜班护士忽视拔管的可能而未进行有效的约束,导致患者自行拔管，② 重症监护室的特殊环境、限制探视都有可能使患者产生紧张、烦躁、悲观、绝望的情绪,其结果是不配合治疗和护理, 造成意外拔管，③疼痛引起焦虑和躁动是导致意外拔管的重要原因，④夜间意外拔管多于白天, 夜间迷走神经兴奋,心率、呼吸频率降低、肺泡通气不足、二氧化碳潴留、血氧饱和度较清醒时低, 易出现头痛、烦躁、幻觉等精神障碍等，大部分患者在睡眠状态拔管，⑤气管插管患者无法说话或吞咽, 咳嗽时有痰或异物感, 鼻黏膜、 鼻翼和口唇因压迫出现红肿或压迫性溃疡导致自行拔管。意识障碍，烦躁不配合的患者给予镇静镇痛，及时取得家属同意给予保护性约束，以免患者在镇静和清醒过渡期发生非计划性拔管。约束期间要及时满足患者心理生理需求，给予帮助。
2.2 医护方面 ①护士夜间换班时护士在交接班时未能按要求逐一确认各导管的位置、刻度、固定情况等,而使未及时发现潜在的问题， ②护士在进行护理操作时,未妥善固定好导管,为气管插管病人进行口腔护理时, 未妥善固定导管, 使操作过程中导管被过度牵拉而脱出;，翻身时,未按照操作规范移动、固定导管, 使其意外脱出，③ 低年资的护士上班时，只重视护理操作而忽视了对病人的健康教育, 导致病人对全身各种管道的重要性认识不足,缺乏对其所置管道的自我保护意识,从而出现意外拔管或意外脱管。④护士工作超负荷，拔管易发生在护士工作忙时，1名护士同时护理 多个机械通气的患者时，⑤对烦躁不安或意识不清的病人未使用镇静剂或不能合理运用镇静可引起患者拔管，缺乏有效的肢体约束 由于躁动、 病人未实施约束或约束不当而出现自行拔管。科室人力资源储备十分重要，满足护士的正常休息，同时在夜班时安排低年资和高年资搭配的制度，更加保证护理安全。
2.3 材料因素 材料因素包含了气管插管的固定方法和约束带的使用方法。气管插管后首先要确认插管的深度，用胶布将牙垫和气管插管固定在一起，再用丝绸胶布固定气管插管于双侧脸颊，然后用压垫绳子再次固定， 松紧度适宜，以可容纳一个手指为宜。牙垫绳子固定时要打死结，并要注意脖子两侧及枕后皮肤，必要时用薄纱布隔开。每班记录插管刻度测量气囊压力并记录。约束带可根据患者的躁动情况进行选择，可视情况只约束双上肢，极度烦躁着约束四肢及胸部。约束的肢体处于功能位，约束带松紧适宜，以能放入一指为宜，固定双上肢以患者抬头不能触及气管插管为宜，加强巡视，每2小时放松约束带一次，避免局部皮肤磨损，血运不佳等情况。患者气管插管拔出后及时解除约束带。
3小结
非计划性拔管是各医院护理质量管理的重要指标。为了避免非计划性拔管的发生，通常使用保护性约束及时镇静镇痛，但由于重症监护室的特殊性，非计划性拔管时有发生，患者发生意外拔管, 轻者增加其痛苦及医疗费用, 重者会引起死亡,给医疗纠纷留下隐患, 同时也增加感染机会，为防止意外拔管给病人带来致命严重后果 ,在护理操作中,应加强责任心 ,切实做好气管插管患者的护理和监护工作，运用我们所学的知识结合患者病情,为医生提供可靠的依据,在护理工作中防微杜渐, 提高护理人员的预见性护理意识，保证医疗护理安全。
参考文献
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