王轩 孙景仙
滨州市人民医院, 山东省滨州市 256600
经皮冠状动脉介入(PCI)是治疗急性心肌梗死的有效方法，能及时疏通梗死相关血管，恢复冠脉血流，挽救濒死心肌，改善左室功能，从而提高手术成功率。PCI虽是微创治疗措施，不可避免地会发生各种类型的并发症，甚至造成死亡[1]。室颤为冠状动脉介入术中的严重并发症,也是最严重的心律失常。文献报告发生率 0% ～12%[2]。心室电风暴(ventricular electrical storm，VES)又称交感风暴，是心电活动的极不稳定导致的恶性心律失常,是指24 h内发生的室性心动过速(室速)和(或)心室纤颤(室颤)／>2次伴有血流动力学障碍，需要电复律和电除颤等紧急治疗的临床综合征。[3]。VES是心源性猝死的重要原因之一，病发突然、病情严重、病死率高，如处理不及时或处理不当常常会危及生命。我科于2021-05-24日成功抢救1例急性心梗介入术后引发电风暴除颤3次的患者，现将救护体会汇报如下：
1.病例介绍
1.1基本情况 患者任某，男，75岁，为农民，因“阵发性胸痛5天”以“急性非ST段心肌梗死”于2021年5月18日入住我科。入院生命体征：体温36.0℃，心率为62次/分，呼吸20次/分，血压为134/70mmHg,神志清，曾在当地医院诊断为心梗，行冠脉造影术，为三支病变（累及LAD、LCX、RAD），家属拒绝治疗。既往有高血压数年（几天不详），15年前曾因右侧腹股沟疝行手术治疗。否认有药物、食物过敏史。
1.2相关检查
心电图：窦性心律，ST-T的改变。实验室检查：肌钙蛋白t 439.5ng/l,氨基末端B型钠尿肽前体458.9pg/ml
2.抢救经过
患者于2021年5月24日 08:10去导管室行经桡动脉穿刺行冠状动脉造影术+支架植入术，术中于RCA和LCX共植入支架4枚，10:45分安返病房，留置鞘管一根。于10:50体位变化时，突发意识不清，四肢抽搐，面色青紫，牙关紧闭，心电监护显示为室颤，立即给与非同步电复律200J一次，患者意识恢复，行心电监护示，提示Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高。考虑不排除急性血栓形成，与家属沟通后，紧急行冠脉造影检查。患者在转运至介入导管室及再次手术过程中，患者恶心呕吐，呕吐物为胃内容物，约1000ml。造影结果显示：RCA和LCX支架未见异常，RCA中断局限性狭窄，给与硝酸甘油200ug后，狭窄解除。患者于11:45安返病房后，再发意识丧失，心电监护示室颤，立即给予除颤，患者未恢复，再次行除颤，患者恢复意识，心电监护为窦性心律，心室率为78次/分左右，抢救成功。立即完善血常规、电解质肌钙蛋白等检查进一步寻找恶性心律失常原因，给与地西泮5mg镇静，硝酸甘油持续泵入抗痉挛，昂丹司琼止吐等对症支持治疗。患者未再发生恶性心律失常，生命体征稳定，病情逐渐恢复，于2021年5月30日顺利出院。
3.护理
1.准确评估，预见性护理
冠脉介入治疗可以改善患者的症状，明显降低患者心肌梗死的发生率和死亡率，尤其支架(DES)介入治疗其有效性和安全性已经被许多大规模的临床研究证实[4]但对于冠心病多支病变、合并其他并发症的危重冠心病患者等，其治疗风险与并发症发生率仍很高，若急救不及时，将会危及患者的生命 。预见性护理是根据疾病的发展规律、变化特点，预料可能发生的潜在问题，作出准确的护理判断 ，予以切实可行的护理手段进行干预的护理方法。[5]正确评估危重患者，有效落实预见性护理，是PCI围手术期重要的护理措施，可以减少并发症的发生，提高患者生活质量，改善预后。该患者诊断为心肌梗死并曾行冠脉检查为三支病变，波及范围广，病变程度重，预后不良，同时血管病变的严重性增加了冠状动脉介入治疗（PCI）手术的围手术期风险，1月内多次行冠脉检查，极易出现冠脉穿孔、心包填塞等心血管意外事件的发生。因此，入院后要密切观察患者生命体征变化，详细询问患者病史，了解患者的基本情况，及时查看患者心电图、心肌酶、凝血、生化指标等变化，了解患者家庭支持系统及其心理变化，如有异常及时报告主管医生并及时处理。患者手术时间延长，及时与介入手术室沟通，了解患者术中的病情变化，及时备好患者所需药品与物品。患者返回后，及时了解患者手术结果及术中用药，备好抢救物品与药品。合并其他疾病的患者，严格执行相应疾病的用药和饮食护理，避免加重病情。对于焦虑抑郁患者，做好心理护理，必要时寻求心理小组老师协助，做好家属的沟通。
2.迅速判断，及早电除颤
室颤是心肌梗死后严重的并发症，病死率高，预后不良，是成人心脏猝死的
首要因素，若抢救不及时或措施不当，常导致死亡。[6]急救过程中，护理人员如能严密观察患者生命体征，及时识别心电图变化，一旦发生室颤，第一时间进行电击除颤，是抢救电风暴成功的关键。
[7]该患者两次返回病房后5分钟内，发生意识丧失，医护人员组成四人小组，医生负责指挥抢救，心肺复苏，A护士负责推除颤仪除颤，B护士负责推抢救物品与药品，C护士负责记录、抽血、外部联系，使患者发生室颤后能在第一时间除颤，复苏成功。
3.密切配合，安全转运
院内转运的危重患者有比平常高9.6%死亡率的危险。[8]此患者刚行介入术后出现室颤，不排除急性血栓的可能，需要去介入手术室再次行急症PCI。刚除颤成功，虽病情基本平稳，但极易再次诱发恶性心律失常，为此，在转运前，分工合作，做好充分准备，备好除颤仪及急救物品和药品。同时通知介入手术室做好术前装备。转运人员由1名医师，两名护士组成，高年资护士站A在患者床头右侧，观察患者神志、面色，除颤仪与其同在一侧，另一名护士B站在患者床头左侧观察患者输液及有无呕吐导致气道阻塞，医生站在床位观察患者病情及心电波形。转运过程中患者出现呕吐，护士B负责清理呕吐物，防止气道阻塞。患者安全到达与返回。
4.抢救过程中的不足
危重症患者病情复杂、生命体征变化快、危险性高，尽管经过急诊抢救，患者基本情况有所稳定，但由于院内转运的活动、搬运、环境变化等因素影响，患者机体耐受性差，若不能细致、全面地实施转运护理，在转运过程中极易出现生命体征突变、输液渗漏等意外事件，危及患者生命安全，增加临床风险性，加大了诊科室治疗的困难性等。在患者转运过程中，未准确评估患者出现呕吐，未准备患者需要的塑料袋、纸巾、纱布等，导致转运过程时间延长，患者猝死风险增加。
5.体会
《2010 美国心脏协会心肺复苏及心血管急救指南》[ 9 ]首次提出“培训、实施和团队”，《2015美国心脏协会心肺复苏及心血管急救指南》[ 10 ]：特别强调团队合作，这一理念应贯穿于整个抢救过程中，参与抢救者要求有强烈的团队意识。传统的抢救培训注重单项急救技能培训，具有局限性，不利于团队协作精神的培养， 临床抢救时,即使个人抢救技能高,抢救人员也充足， 但分工不明、场面混乱，最终延误抢救最佳时机[ 11 ]。因此抢救团队的建立，可以明确各自的岗位职责，在病人突发病情变化时需要急救时，可以各司其职，多项急救措施同步进行，实现抢救的最大化，使病人得到及时的抢救与治疗，从而提高抢救的成功率。
参考文献：
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[3] 李新,万居易,杨帆等.24例心脏直视术后心室电风暴临床分析[J].中国急救医学,2016,36(9):834-837.DOI:10.3969/j.issn.1002-1949.2016.09.014.
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[6]左霞,赵霞.1例急性心肌梗死并发电风暴患者的急救与护理[J].当代护士（中旬刊）,2018,25(2):149-151.
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[11]覃爱开,周宇凤,郭 靖. 产科医护团队合作的急救培训模式效果观察[ J ].护理学报,2011,18(9B):17-20.