周晓莉 徐娟秀 孙晓蓉 汪勇 李晓静*（通讯作者）
（上海市浦东新区浦南医院 上海200125）
关键词 多种疾病；运动神经元病；气管切开
运动神经元病(motor neurone disease，MND) 选择性地损害脑皮质、脑干、脊髓的上和( 或) 下运动神经元，患者出现不同组合的肌无力、萎缩、延髓麻痹和锥体束征。按其病理损害不同，可出现不同临床表现，有进行性脊肌萎缩、原发性侧索硬化、肌萎缩侧索硬化、进行性延髓麻痹。病情呈持续性发展，常因呼吸肌麻痹和（或）肺部感染导致死亡[1]。2020年1月我科收治了1例运动神经元病气管切开后长期使用有创呼吸机辅助通气的患者，经1年5个月的精心治疗和气道护理、皮肤护理等，结合康复锻炼，患者病情稳定，人机配合良好，生命体征平稳，带入的压力性损伤已愈合，现将护理总结如下。
1.病例资料
患者，男性，72岁；一年前出现呼吸困难，全身乏力，伴心悸、行走困难，就诊山东某医院，明确诊断为“运动神经元病”。半年前出现气促明显，于第二军医大附属长海医院明确诊断为“II型呼吸衰竭”。予气管插管，长期行有创呼吸机辅助通气治疗，间断吸痰。患者既往有直肠癌术后、高血压病(1级极高危)、2型糖尿病、冠状动脉支架术后等病史。入院查体：T：36.3℃，P：58次/分，R：22次/分，BP：95/62mmHg，SaO2：97%，神志清，反应迟钝，能简单对答，呼吸稍促，检体欠合作，口唇无紫绀，咽充血，颈软，颈静脉无充盈，两肺呼吸音粗，双肺未闻及湿性啰音，心浊音界无扩大，心率58次/分，律齐，未及早搏，腹软，无压痛，肝脾肋下未及，双下肢水肿(-)，四肢肌肉萎缩，肌力上、下肢4级，生理反射存在。入院后予以一级护理，降糖、降压、扩冠、祛痰等营养支持治疗，有创呼吸机应用 (呼吸机模式：CPAP模式，PEEP：3cmH2O，SAB：11cmH2O，FiO2：40%)。
2.护理
2.1护理环境
将患者安置在单人病房，保持室内温度18℃～22℃ ，湿度50％～60％ ，
限制陪护和探视。每天通风3次，每次30分钟 ，保持空气清新[2]。地面、桌面、物品表面用含氯消毒液每天擦拭4次，呼吸机用75%医用酒精擦拭。
2.2气管切开的护理
2.2.1气管套管的护理
该患者使用的是一次性气管切开套管，每月更换一次。气管套管脱落是常见的一种现象，为防止其发生可用纱带将患者的颈部进行固定[3]。我们采用的是一种新型气管切开导管专用固定带，该固定带由吸水性弹力纤维制造而成，柔软弹性好，长短也可调节，不但提升了患者的舒适度，还能减少其颈部皮肤损伤的发生，从而提高患者的依从性。
2.2.2气管切口的护理
为了防止切开的气管感染，每天用洗必泰消毒液消毒切开伤口周围2-3次，同时保证气管套管周围纱布垫的清洁，我们采用的是一次性V型气管切开灭菌纱布，每天进行更换2-3次，污染时及时更换。
2.2.3气囊护理
传统上常采用放气 － 充气的方式防止并发症的发生，目前相关研究表示，定期对气囊进行放气是不需要的。一方面因为气囊放气后短时间内的血管血流难以恢复，另一方面气囊放气容易导致肺泡充气不足，使得危重患者难以耐受，因而不建议在临床上使用该种护理方法[3]。因该患者神志清楚，渴望与人说话沟通交流，故在呼吸机使用期间气囊充气，三餐前30分钟予以气囊放气10-15分钟。
2.2.4人工气道湿化的管理
对患者气道进行有效的湿化，不但可以保证患者的呼吸道通畅，还能有效预防肺部感染[3]。目前我科采用有创呼吸机CPAP模式进行持续气道湿化，遵医嘱采用呼吸机专用喷雾罐给予无菌蒸馏水雾化吸入，每日2次[3]。每次吸痰前后气管内缓慢滴入无菌蒸馏水2~5毫升。
2.3呼吸机管路管理
妥善固定呼吸机管路，避免翻动时牵拉管道。合理安置呼吸机管道支架位置，形成坡度引流，防止管道内积水及冷凝水倒灌，及时倾倒冷凝水。呼吸机管路和湿化罐每周更换1次。各种管路标明使用时间，定时更换。
2.4吸痰的护理
选择合适的吸痰管，考虑到该患者长期吸痰，我们采用材质较柔软的硅胶一次性吸痰管（12F）。吸痰前吸入纯氧30秒，调整适合的负压。
吸痰时严格遵循无菌操作，前后均要洗手、带无菌消毒手套、口罩，每次吸痰时间控制在 15s 以内，不能连续吸痰3次，避免出现低氧血症 [4]。该患者痰液较粘稠，量较多，每次有憋气不适就会主动提出吸痰要求，我们根据患者需求灵活掌控2次吸痰间隔时间，但最长时间不超过2小时，固定几个时间点常规吸痰，即：三餐进食前30分钟、每次放气囊时、床边交接班时。
2.5预防呼吸道感染
2.5.1体位 给予低半卧位或半卧位，抬高床头30°。日间逐渐抬高床头，45-50°。抬高床头可以使膈肌下降，有助于降低呼吸频率，增加潮气量、肺泡通气量，减少功能残气量，增加咳嗽反射、减缓呼吸困难症状，改善换气功能[5]，有效预防下呼吸道感染。
2.5.2无菌操作 严格进行无菌技术操作，一次性使用吸痰管，湿化过程使用的无菌蒸馏水、过滤纸等均需要保证无菌。
2.6呼吸机脱机训练
由于患者已出现肌萎缩、呼吸机麻痹，自主呼吸减弱，需长期机械通气，为了锻炼患者自主呼吸，每日坚持脱机训练，频率由开始的每日1次，每次10分钟～20分钟 ，逐步过渡到目前的每日2次，每次1～2小时。脱机训练前准备好抢救车、氧气枕，患者佩戴气管切开专用防护罩。脱机期间严密观察患者意识状态、生命体征、血氧饱和度，若出现胸闷、气促、心悸、血氧饱和度急剧下降等异常情况，立即停止脱机训练，给予机械通气[6]。
2.7相关合并症的护理
2.7.1直肠癌术后的护理 指导患者在日常生活中注意适当运动、合理休息，同时限制卧床时间[7]。饮食清淡，以新鲜蔬菜为主，补充水份的摄入，床上主动与被动运动相结合，每日进行脱机训练。保持大便通畅，必要时使用开塞露通便。
2.7.2 2型糖尿病的护理 指导患者低盐糖尿病饮食，进食尽量取坐位或半卧位，食物柔软易咀嚼，进食宜细嚼慢咽，减少误吸的发生。监测血糖3次/日，遵医嘱合理应用调节血糖药。
2.7.3高血压病的护理 由于高血压病程漫长，许多患者对高血压知识掌握不足，老年人又常伴有记忆力减退、健忘、反应迟钝、思维混乱等，不能很好地控制血压，增加了此病的危险性[8]。我们为该患者定期监测血压 （3次/日），长期使用心电监护，若有异常及时与医师联系。
2.7.4冠状动脉支架术后的护理 根据患者个体情况给予健康教育，讲解支架术后服用抗血小板药（阿斯匹林和氢氯吡格雷）、他汀类调脂药（阿托伐他汀）临床注意事项和使用方法，对认知行为和理解接受能力差者，指导家属合理用药[9]。
2.8心理护理
尊重和关心患者，多与患者沟通，帮助患者学会应用肢体语言、手势、表情、文字等非语言沟通方式表达想法和需求，我们采用识图卡与患者进行简单的沟通与交流。
2.9基础护理
2.9.1口腔护理 注意口腔的清洁护理，每日用温生理盐水配合使用口腔清洁棒，进行口腔护理（每日2次）。既起到口腔清洁作用，还能有效按摩牙龈，避免因护理不当而引起的牙龈出血、口腔溃疡。
2.9.2压力性损伤的护理 患者入院时尾骶部有5×5cmⅡ期压力性损伤，予生理盐水局部消毒，干燥后外贴美皮康敷料，3-5天更换1次，若有卷边或污染及时更换。予以气垫床使用，每2小时放气1次，每次30分钟，保证床单位清洁、干燥和平整。翻身时避免气管导管过度牵拉、扭曲和滑落。
3. 总结
该患者合并多种疾病，故对此类气管切开的运动神经元病患者的护理更为严格。我科采用了综合性、多方面的护理模式。住院期间虽发生过几次肺部感染，但均得到了及时有效的控制，所以预防呼吸机相关性肺炎、规范执行气道护理是十分必要的。另外，我们认为就运动神经元病而言，功能锻炼尤为重要，因为它是延缓进行性肌无力、萎缩、呼吸肌麻痹的重要方法之一。
参考文献
[1] 蒋雨平．运动神经元病［J］．中国临床神经科学，2014，22（6）：663-671．
[2] 温丽芳，李雅青．２例运动神经元病合并呼吸衰竭患者的护理［J］．全科护理，2016，14（5）：535-536．
[3] 蔡慧娟．机械通气人工气道的护理进展［J］．当代临床医刊，2014，27（2）：732-734．
[4] 卜云，江颖子．气管切开患者的护理［J］．当代临床医刊，2017，30（6）：3561-3578．
[5] 张宇，梁小燕等．关于运动神经元病持续机械通气气道管理分析［J］．世界最新医学信息文摘，2016，16（100）：20-21．
[6] 何丹丹，胡艳娜．１例运动神经元病合并２型糖尿病机械通气患者的护理［J］．护理研究，2014，28（1）：250-251．
[7] 屠蕾，俞安萍，曹莹莹．医院 － 社区延续护理方案对结直肠癌术后出院患者生活质量的影响［J］．解放军护理杂志，2017，34（21）：68-70．
[8] 徐清华，赵丽华，孙淑芳．对老年高血压患者护理干预的研究进展［J］．中国农村卫生，2017，10（112）：56．
[9] 李爱群，区美琼，潘秀娟．冠心病冠状动脉支架术后患者实施护理干预的效果观察［J］．临床护理，2015，13（15）：260-261．
[基金项目]：上海市浦东新区卫生系统领先人才培养计划(PWRl2017-01)，上海市浦东新区卫生系统重点专科培养计划(PWZzk2017-18)