蒲倩婷1,2，王雪娟1,2*
1.四川大学华西第二医院新生儿护理单元/四川大学华西护理学院，四川 成都610041； 2.四川大学出生缺陷与相关妇儿疾病教育部重点实验室，四川 成都610041
【摘要】目的：探讨预防新生儿脐动静脉置管血栓形成的治疗及护理对策。方法：选取我院置入脐动脉的危重新生儿共计21例。床旁B超检测是否形成血栓，并结合文献回顾和临床经验，总结脐动静脉置管预防与治疗血栓的措施。结果：脐动静脉置管血栓发生率为14.29%。结论：新生儿本身具有发生血栓形成的风险，大部分无症状，临床中要加强观察警惕有症状的血栓未能及时发现，造成肢体坏死或截肢、严重威胁生命等后果。
【关键词】新生儿；脐动静脉置管术；血栓；B超；抗凝治疗
脐动静脉置管广泛用于危重新生儿，利用新生儿出生后短时间内胎儿血液循环解剖通路未闭合的特点进行置管，置入容易、操作快、成功率高[1]。因新生儿凝血及纤溶系统的独特性以及留置导管等诱发因素，使其发生血栓形成的风险增高[2]。本文回顾性分析脐动脉置管的新生儿血栓形成情况，通过文献回顾及临床经验，总结预防及治疗新生儿脐动静脉相关血栓的措施。
1资料与方法
1.1一般资料
选取我院2019年12月~2020年11月21例同时置入脐动脉和脐静脉的危重新生儿，平均胎龄26周，体重平均为（780±135）g，置管日龄均为出生后1天内，脐动脉平均使用5天，脐静脉平均使用12天。
1.2方法
通过B超检测系统检测脐动静脉血栓的发生情况。进行文献回顾，结合临床经验，总结预防及治疗脐动静脉相关血栓的措施。
2结果
2.1血栓发生情况
通过B超，3例患儿检测出血栓，发生率为14.29%（3/21)，其中使用期间发生血栓2例，拔管后72小时发生血栓1例。1例血栓位于下腔静脉，2例血栓位于左门静脉。
2.2血栓的预防及治疗
2.2.1预防脐动静脉血栓对策
（1）准确置入脐动静脉导管
提高穿刺技术，避免反复穿刺，减少血管内皮损伤，增加血栓风险[3]。准确置入脐动静脉，同时置入脐动静脉时先置入脐动脉再置入脐静脉，如果先置入脐静脉，则可能致脐动脉痉挛，不利于操作进行[4]。置入成功后妥善固定及做好脐动静脉标识。及时拍X片确定导管位置，并做记录。每班检查是否固定妥当，双人核查并记录外露长度。脐动脉置管位置可分为高位和低位[5]。脐动脉高位发生四肢苍白和发绀的风险小，但易出血；脐动脉低位对血压影响不大但易发生下肢远端肢及臀部皮肤坏死，需要严密观察有无相关并发症发生。
（2）正确冲封管
在拔管后72h内均存在血栓发生高风险[6]。不正确冲封管会增加血栓形成的风险，因此需采用正确的方法冲封管。冲封管采用脉冲式冲管、正压式封管的方式，1U/ml的肝素液q6h冲管；输液速度不低于3ml/h，防止回血及血栓形成。
（3）标准肝素化
维持脐动脉通畅的标准做法就是使用肝素化输注液，使用低剂量肝素（0.25U/ml~1.0U/ml）持续输入脐动脉导管以维持其通畅。
（4）正确采集血标本
每次从脐动脉采集血液后需重新校零有创动脉血压监测，反复采血易发生血栓、堵塞等情况，严重致肾栓塞、肠坏死等并发症的发生。
为保证脐动脉导管中无空气或血凝块的存在，在操作前必须将注射器、三通管与脐动脉导管连接处的气体排净，不得有气泡，防止空气栓塞，尤其是推注药物和采集血标本时。
（5）加强多种药物输入时观察
如果同时输注2种以上药物，应核查药物的配伍禁忌及相容性，并且在每次输液前使用无菌生理盐水对管路进行充分的冲洗，或更换输液器装置[7]。使用强刺激性药物、高渗药物、抗凝药物均可增加血栓风险。
（6）早期识别血栓表现
在使用过程中需密切观察患儿喂养、大小便情况及腹部体征，判断是否伴有血栓相关性临床症状。一般早期无明显症状，仅表现为输液导管不通畅。如果血栓持续增大，逐渐会形成深静脉血栓，进而出现静脉阻塞的其他症状，比如肢体疼痛、皮肤温度升高、局部肿胀、触痛明显、静脉显露等症状。若大块血栓脱落，甚至还可能出现呼吸困难、烦躁不安、胸痛、咯血等肺栓塞、肺梗死症状，导致快速死亡。
2.2.2拔管护理
（1）拔管指征
指南不推荐常规拔除导管，若病人治疗中仍需要使用该导管，可在进行抗凝治疗时继续保留导管并加强观察。目前推荐的拔管指征包括：导管失功；治疗已不需要；位置异常；合并导管相关性血流感染。门静脉血栓形成时应尽量拔除导管。
（2）拔管后观察重点
拔管后观察有无皮肤温度及颜色改变、毛细血管充盈时间是否有延长、能否扪及足背动脉搏动及强度、大小便颜色，臀部皮肤是否变苍白，是否伴有高血压，腹部体征等。脐动静脉血栓诊断最常用的方法是床旁超声检查，简单、实用，且敏感性可达95%～99%。血栓诊断的金标准是血管造影，但其有创、昂贵、不能床旁操作。在新生儿中，强烈推荐床旁超声检查用于脐动静脉血栓的监测。
（3）发生血栓后的处理
出现以上症状性血栓表现，予拔除导管并予抗凝治疗，并观察其效果及症状是否改善，及时处理。建议使用低分子肝素而非普通肝素，低分子肝素（LMWH）生物利用度更高、抗凝效应持续时间更长，清除率与使用剂量无关，免疫性血小板减少症和骨质疏松风险降低，且可以皮下注射，对于难以建立静脉通路的新生儿来说，非常重要。
3讨论
由于新生与其凝血及纤溶系统具有独特性有关，以及存在留置导管和促进血栓形成的易感因素，血栓形成风险会显著增高。在留置脐动脉导管的新生儿中，脐动脉血栓形成的发生率高达20%。大部分存在无症状性导管相关血栓形成，通过症状评估检出的血栓发生率仅为1%~3%，临床中往往很容易被忽视或很难发现。护理人员要改变意识，认识到血栓可能是普遍存在的，中心静脉导管血栓发生风险更高。临床护理人员加强对血栓发生相关知识和案例学习，认识风险因素，学会评估风险因素；掌握血管分布走向图，有了理论基础才能分析出血栓最终走向结局，才能知道观察要点；提高我们操作技术，避免同一部位的反复穿刺，穿刺后的密切观察，发现异常及时处理，严格遵医嘱使用抗凝药物，观察抗凝效果；脐动静脉置管拔管后1周内，注意观察血栓的发生（尤其是拔管72小时内），并预见最可能发生的并发症，及时作出判断及处理，避免观察不及时造成肢体坏死或截肢、严重威胁生命等后果。
参考文献
[1]王清娴,张咏媚,游玉青.新生儿脐静脉置管并发症的危险因素分析及护理干预措施[J].护理实践与研究,2018,15(3):9-11.
[2]张娟,宁晓东.集束化护理策略在中心静脉导管置管患者中的应用［J］.护理学报,2014,21(2):17-20.
[3]廖卫华.新生儿脐动静脉置管的集束化护理[J].护理实践与研究,2017,14(1):82-84.
[4]陈赢赢,鲁萍,杨祖钦,等.17例危重患儿脐动脉置管的护理[J].中华护理杂志2016,51(4):505-507.
[5]邵肖梅,叶鸿瑁,丘小汕．实用新生儿学[M].北京：人民卫生出版社,2018:1058-1060.
[6]苏绍玉,胡艳玲.新生儿临床护理精粹[M].人民卫生出版社,2017.
[7]国际血管联盟中国分会中国老年医学学会周围血管疾病管理分会.输液导管相关静脉血栓形成防治中国专家共识（2020版）[J].中国实用外科杂志,2020,40(4):377-383.
通信作者：王雪娟，E-mail：wangxuejuan@163.com