任璇
襄阳消防救援支队火调技术科科长 湖北 襄阳市 441000
摘 要：2020年5月26日，襄阳市一重点三甲医院北区制剂楼药剂自燃。该起火灾虽未造成影响，但发生在敏感场所，襄阳支队立即启动了火灾事故延伸调查，从初期火灾处置、医院消防安全管理、工艺流程设置等方面进行了全方位调查，督促医院追究人员责任、整改隐患问题、弥补管理漏洞。笔者就该起火灾事故延伸调查中的一些启发和思考作一分享。
关键词： 火灾延伸调查 问题分析
1.火灾基本情况
1.1 单位基本情况
襄阳市中心医院北区位于樊城区中原路1号，共有6栋建筑，其中，1栋为高层建筑，5栋为多层建筑。起火建筑制剂楼建于1984年，2012年4月改扩建，为多层钢筋混凝土结构，总建筑面积860㎡，建筑高度11.1m，地上3层。
1.2 火灾扑救经过
5月26日7时15分，市消防救援支队接到报警：襄阳市中心医院北区制剂楼1层房间起火。支队迅速调集长征路、汉江路、航空路消防救援站和特勤大队一站及火车站执勤点共5个站点，出动14台消防车、84名指战员赶赴现场处置。支队主官到场指挥，支、大队全勤指挥部随警出动。7时22分到达现场，侦查为制剂楼1层中药制剂干燥间内蒸汽烘干箱起火。经参战指战员的共同努力，明火于7时35分被扑灭，8时44分处置完毕。
1.3 火灾调查情况
为查明火灾原因，制定针对性的火灾防范措施，支队迅速成立由分管副支队长任组长，支队火调技术科和辖区大队监督员为成员的火调专班，组织人员进行现场勘验和调查询问，有序开展火灾事故调查。经调查，起火点位于制剂楼1层中药制剂干燥间蒸汽烘干箱内，起火原因为蒸汽烘干箱内以蒺藜为主要成分的愈白丸烘干过程中超温，致受热自燃，现场烧毁蒸汽烘干箱1台，过火面积2.1㎡，无人员伤亡。
2.火灾延伸调查工作
2.1火灾发生在敏感时段敏感场所
事发期间，全国上下正全力开展新冠疫情防控工作，各级高度重视、多次开会部署单位企业复工复产消防安全工作。虽然此次火灾事故财产损失相对较小，但是社会影响相对较大，引起了社会广泛关注和各级领导的高度重视。
2.2 开展火灾延伸调查的意义
起火制剂楼生产药剂为一种中药，药方为保密配方， 生产过程全程无外来人员。制剂楼属于非重点部位，因为工作人员少，可燃危险物少，医院对药剂自燃发生也百思不得其解。该起火灾延伸调查主要是帮助医院清理监管死角，弥补管理漏洞，加强消防安全监管。
2.3 火灾延伸调查工作开展情况
襄阳支队按照部局、总队的有关工作部署，研究制订了《襄阳市消防救援支队火灾事故延伸调查预案》，从调查目的、调查范围、人员组成、时限要求等方面对火灾延伸调查进行了精细化规定。针对这起火灾，支队迅速按照预案，启动火灾延伸调查工作并召开了现场会进行了通报。
3．通过延伸调查发现的问题
3.1初期火灾处置不科学
一是报警不及时，6时许发现火灾，7时15分报警，发现早，报警晚。二是现场初期处置慌乱、错误，在未充分降温条件下盲目打开设备，至燃烧失控。三是未使用固定消防设施灭火，安保队伍、微型消防站未响应。
3.2 场所消防安全条件不符合要求
一是制剂楼安装有火灾自动报警设备，但设备处于开机瘫痪状态，未及时报警。二是区域火灾自动报警控制器设置在无人值班值守的办公室内，未连入消防控制室。三是建筑装修有先天隐患，制剂室采用易燃泡沫夹芯板作保温材料且仅考虑洁净防菌需求忽略了排烟散热设计。
3.3消防安全管理落实不严，有漏洞
一是该场所为洁净区域，消防安全检查流于形式。在生产作业期间，无人值守，发现火警的不是值班巡查人员，而是制剂室提前上班人员。二是院方对消防设施设置位置及运行情况不清楚、不了解。三是从现场人员处置情况开看，没有现场组织指挥，这说明医院消防安全教育培训、预案管理、消防演练不到位。
3.4管理责任履职不到位
一是工作各环节联动责任不明晰，工作人员凭经验做事，没有确认设备运行状态且记录不全。二是设备维修环节有漏洞，设备零部件更换后未经检验测试，投用后没有定时进行观察。三是对生产作业环节火灾危险性认知不足，思想敏感差。医院领导、安保部门、业务处室全部干部、职工都“没想到”，导致存在监管死角。
4 关于火灾事故延伸调查工作存在的问题
4.1延伸调查存在的问题
一是没有延伸化调查平台。按照部局文件要求，要依法调查工程建设、消防产品工作。同时结合政府组织的事故调查组，查实有关行业、部门及基层组织等对火灾单位的安全监管职责落实情况。在未成立市政府调查组的情况下，不仅要调查现有情况，还要调查形成原因，溯及以往，范围太广，以消防部门的一己之力完成火灾延伸化调查所有任务取证难度较大。
二是没有延伸调查信息发布机制。现在处于信息高速传播、快速覆盖的时代，事件后续不及时跟进报道，很快就从“热搜”变成了“剩饭”。延伸调查没有与消防宣传有机结合，没有针对具体情况及其发展势态，全面实时开展信息发布，没有达到教育、警示的意义。
三是没有延伸调查结论运用载体。襄阳支队开展“5.26”火灾延伸调查工作，对火灾的蔓延发展做了细致调查，但是没有记录载体，火灾统计系统仅能记录起火原因，起火场所，不能标记致灾因素、事件概率，无法运用“大数据”进行分析、研究，火灾延伸调查的结论最后只能躺在纸上，淹没在历史长河。
4.2有关工作建议
一是对火灾延伸调查进行分级分类，明确协作机制和函告机制。根据火灾调查分级标准对需要进行延伸调查的火灾进行分级，火灾延伸调查也应当秉承“以事实为根据，以法律为准绳”的基本原则，在查明火灾事故原因的基础上，围绕起火原因分析查找直接因素和间接因素，总结火灾事故教训，提出防范和整改措施。对与火灾无关的因素或者不涉及的内容不予调查。明确协作机制和函告机制，积极探索消防联合惩戒工作机制。制作统一通用的协查文书和函告抄送文书，对调查发现的其他问题线索进行函告移交和跟踪。
二是对火灾信息发布进行分时分阶，明确发布机制和通报机制。应与主流媒体建立良好的工作沟通机制，在火灾扑灭后、火灾原因查明后、责任理清后分时间分阶段对火灾信息进行统一发布，借助信息热度，对火灾事故延伸调查等法律法规进行针对的普法宣传，探索开辟火灾事故舆情应对、处置和引导工作的新视角、新途径。
三是对调查结论归档进行分拣分标，明确警示机制和记录机制。在各类信息平台搭建“火灾延伸调查”模块单元，将延伸调查发现的问题进行记录，提醒隐患复查时限。对于一段时间内多次累次发生的事故进行警示、对导致火灾高发直接原因和间接原因进行标记，提醒消防监督员关注此类问题，实现火调为防火服务的目的。