刘俞佟 蔡玉花
中国建筑第八工程局有限公司总承包公司 上海 200000
摘要：医疗建筑作为公共建筑的一个重要分支，但医院工程又不同于一般的工民建，其工艺性较强，使用功能和流程需求极其复杂，特殊功能要求很高，医疗设备及管线排布较为复杂。医院建筑的要求随着医学技术的不断发展和医疗流程的变化而处于动态变化之中，医疗行业出现了医疗人才不懂工程建筑的矛盾情况，通常会造成新建或现有建筑功能并不能满足要求，需进行变更，造成极大浪费。通过对医院建设工程的变更进行详细分析，希望能对以后的医疗工程建设有一定的指导意义。
关键词：医院建筑工程；变更控制；措施
引言
医院建设工程变更包括设计变更、进度计划变更、施工条件变更，也包括原招标文件和工程量清单编制中因遗漏而新增加的工程量。工程变更签认后会直接影响工程造价、工程质量、工程进度的增减和变化，有的还会引发合同单位的相互索赔，产生经济纠纷。受国家基本建设管理程序的制约，工程变更需要履行必要的确认手续。施工单位、设备材料供应商为了投标时中标，投标时采用低线报价。中标后签订的合同约定的价格通常不能调整，通过工程变更后调整合同结算价格达到增加利润和降低亏损风险已经成为投标单位的行业潜规则。工程变更其实质演变成“各为其主”的权益博弈。鉴于以上情况，应正确签证工程变更，预防和有效控制工程变更，把工程变更的关键环节作为控制投资的抓手，分析工程变更的原因，采取切实可行而且有效的管理办法，从而发挥国家投资医院建设项目的公共效益，合理控制工程变更以达到有效控制投资概算的目的。
1准备阶段
决策层对拟建建筑的用途和功能的定位要清晰、明确，一经讨论确定，就要尽量做到不变更或少变更。功能改变是医院建设工程的最大变更，它往往涉及到巨大的工程量变更，如果该环节处理得好，则可从源头防止较大工程变更情况的产生。
2设计阶段
由于工程项目具有参与人员多、周期长、一次性等特点，加之任何人都无法在项目前期完全准确预测整个项目的发展或未来所能遇见的全部问题，变更往往难以避免。为此，我们唯一的选择就是:了解变更的主要来源，明晰敏感性变更因素，做到有的放矢，为设计变更的控制提供更明确的目标，力争用最小的投资完成最大程度的变更控制。医院应引入竞争机制，实行方案、设计招投标制度，将会实现优胜劣汰，有利于促进设计单位提高设计水平，优化设计方案，使医院设计方案更规范合理。设计单位要想在竞争中获胜，设计作品就得技术先进、经济合理，满足医疗使用要求，促使设计单位配备较为专业的设计人员并与医院职能科室协商沟通，减少设计中的设计遗漏、设计错误、设计碰撞等问题，减少变更。医院可依据类似医疗建筑工程进行设计估算，初步核算工程造价进行限额设计，增强设计人员的经济观念。设计人员在各设计阶段应该与工程造价人员和医院职能科室医护人员密切联系，认真进行多种设计方案的经济比选，把经济意识渗透到各项设计措施中，从经济角度参与到设计阶段的全过程中去，达到减少工程变更，控制工程投资、实行限额设计的目的。医院应结合医疗建筑工程的特点，对设计方案进行方案比选，力争设计方案优中选优，避免不合理的方案设计，避免由设计人员独自定论，避免在施工阶段产生较多设计变更和方案性变更。医院应提供尽可能准确的现场地质勘察和现场建设资料，这些资料将直接影响设计单位的设计质量与设计深度，同时，也将涉及到施工方案的选择，避免资料有偏差引起设计方案调整，发生的变更。建设前期加强设计院与医院各职能科室的协商对接，深入了解医疗就诊流程、医疗使用功能，保证设计过程中满足就诊流程需求，流线设置合理，满足感染性规范要求，避免设计及建设中不沟通导致医疗科室使用时大量变更。需医疗二次设计的专业及功能科室(净化手术室、ICU、氧气、负压)等应尽早设计并与一次设计对接，避免因二次设计介入较晚而发生可避免的变更。设计阶段可运用BIM技术对建筑、结构、暖通、给排水、电气各专业及二次设计等建模，并进行各专业及医疗设备和各种管线间的碰撞检查，检查出所有冲突问题后进行设计深化，即可在设计深化阶段修改不能预见的绝大多数变更。
并且也可将前期不可确定的几种设计方案先行用BIM技术进行施工模拟，分析出哪种方案不与其他工序碰撞，计算出工程量及造价，比选出运用哪种设计方案经济和技术都可以最优化，以此来控制变更。BIM技术还可以在设计阶段为施工阶段的工序、人工、材料、机械等做好统筹安排，减少施工过程中的工程变更。
3招投标阶段
施工单位、设备材料供应商为了中标，常常采用低价竞争或者不平衡报价，然后通过工程变更来调整合同结算价款来达到增加项目利润和降低亏损风险的目的，这种现象成了建设领域的潜规则。投标人利用自身丰富的工程管理经验，对工程量清单中预计工程量增加的部分，提高单价；对工程量清单中的遗漏和缺项的部分，不报价或少报价，来达到增加结算额度的目的，给工程造价的控制留下隐患。这就要求发包人的工程量清单要尽量详尽，杜绝缺项漏项，力争完整。
4施工阶段
施工过程中出现的变更包括发包人（监理人）指示的变更和承包人申请的变更。无论发包人（监理人）指示的变更，还是承包人申请的变更，都必须严格遵守变更程序，坚持四方会签制度，即由承包人、监理人、设计人、发包人四方确认后实施。规范合理的审批程序是控制项目变更的有效手段。
4.1发包人（监理人）直接指示的变更
这种变更属于必须实施的变更，例如按照发包人的要求提高质量标准、对设计错误进行设计修改、协调施工中的交叉干扰等。此时不需要征求承包人的意见，监理人经过发包人的同意后，发出变更指示，要求承包人完成变更工作。
4.2与承包人协商后确定的变更
监理人首先向承包人发出变更意向书，说明变更的内容、完成变更的时间要求等，并附必要的图纸和相关资料。承包人如同意实施变更，则向监理人提出书面变更建议；若承包人认为难以完成，也应立即通知监理人，说明原因并附详细依据（不具备施工资质等原因），监理人审查承包人的建议书，方案可行并经发包人同意后，发出变更指示，实施变更。如果承包人不同意变更，监理人与承包人和发包人协商后确定撤销、改变或不改变变更意向书。
4.3承包人建议的变更
承包人对发包人提供的图纸、技术资料及其他方面，提出可能降低合同价格、缩短工期或提高工程经济性的合理化建议，均应以书面形式提交发包人（监理人），建议被采纳并构成变更的，发包人（监理人）向承包人发出变更指示。
4.4承包人要求的变更
承包人收到图纸和文件，经检查认为其中存在属于变更范围的情形，可向发包人（监理人）提出书面变更建议，阐明依据并附必要的图纸和说明，发包人（监理人）收到书面建议后，确认存在的变更，并且应在收到建议后的14天内做出变更指示。否则，由监理人书面答复承包人。
结语
医院作为建设管理单位，要在保证国家投资达到预期效益的前提下，借助工程变更，最大化地利用好国家投资政策支持，合理提高工程建设装修档次和标准，控制工程变更数量，降低工程变更后投资增加总量。要做到这一切，就要求医院建设管理部门对工程变更做到“有理、有据、有度”的管理。
参考文献
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［3］庞珩．恩泽医院建筑工程项目中的变更控制管理研究［D］．上海:东华大学，2014．