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一例高龄股骨转子间骨折合并肺部感染术后并发房颤患者的护理

发表时间：2021/8/26 来源：《医师在线》2021年4月7期作者：姚天虹钱金芳

[导读]

姚天虹钱金芳
（江苏盛泽医院；江苏苏州215200）

【关键词】：股骨转子间骨折；肺部感染；PFNA内固定术；心房颤动；护理
　　　股骨转子间骨折是临床上颇为常见的一种骨折，常发生于老年患者。近年来随着人口老龄化程度的不断深化，我国发生股骨转子间骨折的患者数量呈上升趋势。老年患者心脏储备能力差，术后会增加患者房颤的几率，房颤则会延长患者的住院时间，影响术后康复，严重者可导致死亡［1］。2020年我科收治了一例股骨转子间骨折PFNA内固定术并发房颤的患者，经过积极治疗和护理，患者康复出院，现报告如下：
一、病例介绍
　　　患者，女，91岁，因“外伤致右髋疼痛伴活动受限1小时余”于2020年1月20日入院，诊断为“右股骨转子间骨折、肺部感染”；心电图：1.窦性心律2.部分导联T波低平；心超：左室舒张功能减退；胸部CT示：两下肺炎症；血常规：血红蛋94g/L。于1月23日在腰硬联合麻醉下行右股骨转子间骨折闭合复位PFNA内固定术，术后予心电监护，生命体征平稳，鼻导管吸氧2L/min，术后第一天查血示：血红蛋白71g/L，总蛋白49.7g/L，白蛋白27.7g/L，血钾3.18mmol/L；术后第三天复查：血红蛋白65g/L，总蛋白49.7g/L，白蛋白27.7g/L，血钾3.5mmol/L，遵医嘱予输A型悬浮少白红细胞3u及人血白蛋白20g，生命体征平稳，心率在85~95次/分，术后第四天患者突发心率增快至160次/分,急查血红蛋白：91g/L，NT-脑利钠肽：3630.0pg/ml，血钾3.4mmol/L，请心内科会诊后诊断为阵发性房颤，遵医嘱予5%葡萄糖注射液50ml+盐酸胺碘酮注射液0.3g以１mg/h/kg静脉泵入，托拉塞米20mg静脉推注，心电监护，鼻导管吸氧2L/分，遵医嘱利尿、补钾治疗，术后第7天患者房颤心率转为窦性心率，心率在70～82次/分，遵医嘱改口服胺碘酮0.2gBID改善心率，复查NT-脑利钠肽：1330.0pg/ml，血钾3.6mmol/L。经积极治疗和护理，术后第18天，患者康复出院。
二、术后护理重点
　　　1.心房颤动的护理：高龄非心脏手术患者并发房颤的发生，可能与肺部感染、电解质紊乱、急性贫血等风险因素有关［2］，在术后新发房颤的患者中，除了去除各种诱因外，主要应用抗心律失常药物胺碘酮进行治疗［3］，其护理要点如下：
　　　1.1 监测生命体征，观察记录心率、心律、血压变化，如心率出现140次/分以上，心电图出现异常波形等，及时汇报医生处理；
　　　1.2 做好患者容量管理，严格记录24小时出入量，入量包括静脉补液量、饮食摄入量，出量包括引流量、尿量、隐性失血量等，每日根据出量及时补充液体摄入，维持出入平衡；
　　　1.3 胺碘酮静脉用药护理：胺碘酮具有延长心房有效不应期和非竞争性抗肾上腺素效应，从而具有逆转心房颤动，恢复窦性心律的作用［3］。
　　　（1）控制用药速度：严格遵医嘱用药，使用微量注射泵严格控制速度及剂量，根据血压、心率变化调整用药。
　　　（2）胺碘酮静脉给药对静脉内膜有较大刺激性，有研究［4］指出，48小时持续静脉泵入其静脉炎发生率为88.2％，输液时应合理选择静脉，输液过程中加强巡视，每小时观察输液穿刺处情况，有无红肿、疼痛、条索状静脉炎。
　　　2.呼吸道管理
　　　2.1 体位：术后6小时开始摇高床头30～45°，减少误吸［5］。
　　　2.2 促进排痰：（1）建立翻身卡，Q2h翻身拍背；（2）鼓励深呼吸有效咳嗽训练：循序渐进，此法有利于增加肺活量；（3）吸气肌训练：以可增强和锻炼呼吸肌力，能有效地改善患者围术期心肺功能和机体运动能力［5］。

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　　　2.3 药物治疗：（1）抗感染：遵医嘱使用β-内酰胺类药物哌拉西林舒巴坦钠，该药属于时间依赖性药物，根据药物半衰期选择按时静脉滴注，可有效抑制细菌隔膜及细胞壁的合成，从而达到杀菌、抑菌的效果［6］。（2）促进排痰：遵医嘱予氨溴索30mg静脉推注BID。氨溴索作为粘液溶解剂，不仅具有溶解稀释分泌物及粘液排除作用，还可联合抗生素发挥协同作用，增强抗菌能力［7］。（3）解除支气管痉挛：遵医嘱予以普米克令舒、特布他林雾化吸入BID，可抑制炎症介质释放和细胞介导的免疫反应，缓解支气管痉挛，加速粘液分泌物的清除［8］。
　　　3.营养支持：根据NRS2002评估表［9］对患者营养状况进行筛查和评定。该患者术后第二天营养风险评分在8分，存在营养不足，因此积极有效的营养干预至关重要。
　　　3.1 提供个性化的饮食指导，根据患者计算每日需要热量，指导高热量、高蛋白易消化软食，同时增加含铁类食物的摄入。少食多餐，提高机体免疫力，多食蔬菜、水果防止便秘。
　　　3.2 纠正贫血及低蛋白血症，皮下注射重组人促红素注射液，增加红细胞生成，改善贫血症状。
　　　4.隐性失血的观察：隐性失血是老年股骨转子间骨折患者失血的主要原因［10］。隐性失血较为隐匿，不易察觉，可导致患者贫血，低血压，组织灌注不足，使交感神经兴奋，增加心脏负荷，引起患者心房颤动发生［10］。
　　　4.1 严密观察生命体征及尿量变化，遵医嘱补充液体摄入，增加血容量，心功能不全患者控制每日补液量在2000ml以内，并记录24h小时出入量，维持出入量平衡。
　　　4.2 注意抗凝药物的使用，吴云霞［11］在文献中指出抗凝药物会增加隐性失血的危险性，用药期间每班观察皮下出血情况，有无瘀点、瘀斑等症状，定期监测凝血状况。
三、小结
　　　高龄股骨转子间骨折术后并发房颤是失血、电解质紊乱、手术创伤等多种原因的结果，对于这类高危患者术后应予以重视，通过心电监护、充分供氧、气道管理、增强营养、维持血容量、遵医嘱使用抗凝、抗心律失常药物等个性化护理，有利于患者房颤心率转为窦性心率，术后早期功能锻炼可以减少静脉栓塞症的发生，对改善患者的预后有重要意义。
参考文献
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