蒋茜茜
（中南大学湘雅医院临床护理学教研室；湖南长沙410000）
【摘要】目的：探讨低分子肝素对剖宫产术后患者下肢深静脉血栓形成（DVT）的预防作用。方法：选择2020年1月～2021年3月122例拟行剖宫产的高危产妇，随机分为两组各61例，剖宫产术后，对照组仅予以常规处理，研究组在对照组基础上于术后12h开始预防性使用低分子肝素。比较两组产妇的下肢症状体征积分、术后3d的凝血功能、血液流变学指标及DVT和出血并发症的发生率。结果：研究组产妇术后下肢症状体征积分明显低于对照组（P＜0.05）。研究组产妇术后TT、PT、APTT、Fbg、D-D水平均明显低于对照组（P＜0.05）。研究组产妇术后血浆黏度、红细胞聚集指数均明显低于对照组（P＜0.05），而两组之间的全血黏度高切和全血黏度低切比较无统计学意义(P>0．05)。研究组产妇术后DVT发生率为0，对照组DVT发生率为4.9%，两组比较无统计学意义(P>0．05)。研究组产妇术后总的出血率为6.6%，对照组为0，两组比较无统计学意义(P>0．05)。结论：剖宫产术后预防性使用低分子肝素可安全、有效地改善高危产妇的凝血功能与血液流变学，对降低DVT风险具有积极作用。
【关键词】低分子肝素；下肢深静脉血栓形成；剖宫产；高危产妇
围产期静脉血栓栓塞性疾病是十分危险的一种并发症，主要以深静脉血栓形成（DVT）为主。据资料显示，DVT在产科中的发生率达到0.1%[1]。剖宫产已被公认为静脉血栓栓塞症的高危因素。抗凝治疗可有效预防静脉血栓栓塞症，但考虑到出血风险，预防性抗凝治疗并未成为剖宫产术后的常规处理。然而随着高危产妇的增多，有必要权衡预防性抗凝治疗的利弊，最大化地改善高危产妇的结局。低分子肝素是目前预防静脉血栓栓塞性疾病的重要药物。本研究旨在探讨低分子肝素对剖宫产术后患者下肢深静脉血栓形成的预防作用，报道如下。
1资料与方法
1.1临床资料
选择2020年1月～2021年3月122例拟行剖宫产的产妇，通过评估一般情况、既往史、用药史以及结合相关检查判断为剖宫产术后静脉血栓栓塞症的高危人群，排除剖宫产术后出血、羊水栓塞等其它严重并发症的产妇。随机分为两组各61例，研究组：年龄22～45岁，平均(29.53±3.72)岁，孕周36～40周，平均(38.73±0.36)周。对照组：年龄21～46岁，平均(29.17±4.06)岁，孕周35～40周，平均(38.22±0.47)周。两组一般资料比较无统计学意义(P>0．05)。
1.2方法
剖宫产术后，对照组仅予以常规处理，包括：（1）术后早期活动，进行深呼吸训练；（2）预防产褥感染；（3）密切观察产妇双下肢的颜色、皮温、足背动脉搏动等情况；（4）采取物理预防措施，如穿弹力袜、使用间歇充气加压装置等。研究组在对照组基础上于术后12h开始预防性使用低分子肝素，皮下注射，每次0.4ml：5000IU，每隔24h一次，共5次。
1.3观察指标
（1）对两组产妇的下肢症状体征进行积分，包括：下肢皮肤颜色：正常计0分，苍白计1分，发绀计2分；皮温：正常计0分，轻度升高计1分，严重升高计2分；肿胀：无计0分，稍肿胀计1分，明显肿胀计2分；疼痛：无计0分，稍疼痛计1分，明显疼痛计2分；浅静脉扩张：无计0分，局限性扩张计1分，弥漫性扩张计2分。各项得分相加为总分。
（2）检测两组产妇剖宫产术后3d的凝血功能，包括凝血酶原时间（PT）、凝血酶时间（TT）、活化部分凝血酶原时间（APTT）、纤维蛋白原（Fbg）、D-二聚体(D-D)等主要指标。
（3）检测两组产妇剖宫产术后3d的血液流变学指标：包括全血黏度高切、全血黏度低切、血浆黏度、红细胞聚集指数等主要指标。
（4）记录DVT及出血并发症的发生率。
1.4统计学方法
采用SPSS18.0统计软件分析处理数据，计数资料以率表示，组间比较用χ2检验；计量资料以表示，采用独立样本t检验，P<0.05表示有统计学意义。
2结果
2.1两组产妇术后下肢症状体征积分比较
研究组产妇术后下肢症状体征积分明显低于对照组（P＜0.05）。见表1。
.png)
2.4两组产妇术后DVT发生率比较
研究组产妇术后无一例发生DVT，发生率为0，对照组产妇术后有3例发生DVT，发生率为4.9%，两组比较无统计学意义(χ2=0.527，P>0.05)。
2.5两组产妇术后出血情况比较
研究组产妇术后有3例发生皮下出血，1例牙龈出血，总的出血率为6.6%,对照组术后无一例发生出血，两组比较无统计学意义(χ2=0.446，P>0.05)。
3讨论
静脉血栓栓塞症的发生机制复杂，其中与Virchow三联征密切相关[2]。妇产科是静脉血栓栓塞症的易感科室之一，全球范围内多例孕产妇发生静脉血栓栓塞症并因此致死。妊娠过程涉及一系列病理生理性改变，再加上近年高龄产妇、肥胖、妊娠期高血压疾病、妊娠期糖尿病、多胎妊娠、辅助生殖技术、剖宫产等越来越常见，围产期出现静脉血栓栓塞症的高危人群越来越多[3-4]。目前对于剖宫产术后是否需要进行预防性抗凝治疗并未形成统一标准，一方面的原因是在发展中国家导致产妇死亡的主要原因是产后出血[5]，相对来说静脉血栓栓塞症的发病率更低，因而未引起足够的重视。另一方面很多时候临床医生在权衡抗凝与出血风险的利害关系后而保守地选择不进行抗凝治疗。物理方法不会引起出血，但通常对于低中危产妇的效果好，对于高危产妇的效果有限[6]。抗凝治疗可引起出血，然而研究表明，剖宫产术后不进行抗凝治疗，静脉血栓栓塞症的发生率能够达到12.67%，而采取了抗凝措施却能将这种发生率降低到1.40%[7]。因此，剖宫产术后对于高危产妇是否有必要进行预防性抗凝治疗需要大量临床研究加以证实。国内外指南均建议剖宫产术后需酌情采取抗凝治疗措施。2018年美国妇产科医师学会指南建议，在剖宫产围手术期所有孕产妇应使用物理方法预防血栓形成，推荐间歇充气加压装置，而高危孕产妇则最好联合抗凝药物预防，持续用药至能够完全离床活动[8]。
目前抗凝药物的种类较多，肝素类药物是传统的抗凝药物，包括普通肝素与低分子肝素。低分子肝素是目前围产期预防静脉血栓栓塞症的首选药物，它是由普通肝素解聚后合成的低分子肝素片段，主要是通过抑制凝血因子Ⅹａ的活性来达到抗凝、抗血栓的作用。由于它对抗凝血因子Ⅱａ和抗凝血酶的活性抑制作用不强，并且对血小板的聚集反应的影响小，所以它比普通肝素的安全性更高，出血风险明显降低，一般无需常规监测凝血功能[9]。有研究表明，低分子肝素可有效且安全地降低高龄产妇的血栓风险[10]。本研究结果显示，研究组产妇术后下肢症状体征积分明显低于对照组，同时凝血功能与血液流变学变化明显优于对照组，研究组产妇术后DVT发生率为0，对照组DVT发生率为4.9%。由于DVT发生率本就低，加上本研究样本数较少，所以本研究中两组的DVT发生率并未体现出明显差异，但从下肢症状体征积分和实验室指标可看出，剖宫产术后预防性使用低分子肝素能够有效降低高危产妇DVT风险。研究组产妇术后总的出血率为6.6%，未明显增加出血风险，可见低分子肝素引起的出血并发症低，安全性高。权衡之下，高危产妇剖宫产术后预防性使用低分子肝素进行抗凝治疗是值得推荐的。
综上所述，剖宫产术后预防性使用低分子肝素可安全、有效地改善高危产妇的凝血功能与血液流变学，对降低DVT风险具有积极作用。
参考文献：
[1]朱艳凡. 间歇式气动压力机对预防剖宫产术后产妇下肢深静脉血栓形成的影响[J]. 医疗装备,2021,34(08):165-166.
[2]王园. 中药穴位贴敷预防剖宫产术后下肢深静脉血栓的临床观察[J]. 中国中医药科技,2021,28(02):278-280.
[3]李丽娟,陈海凤,徐弦玲,朱小玲. 双下肢气压治疗联合低分子肝素钙对预防剖宫产术后深静脉血栓的临床研究[J]. 临床医药实践,2021,30(03):182-184+203.
[4]周敏,李晓红,郑晓舟,黄思如. 基于Delphi法预防剖宫产术后下肢深静脉血栓形成的监测和功能锻炼方案构建[J]. 中国妇幼保健,2021,36(04):739-742.
[5]车慰,唐静,龚莲. 低分子肝素联合抗栓泵预防剖宫产术后下肢静脉血栓的效果观察[J]. 按摩与康复医学,2020,11(02):63-65.
[6]陈彩华,赵玉青. 剖宫产术后下肢深静脉血栓形成的预防及护理[J]. 实用临床医药杂志,2019,23(24):118-120.
[7]梁秉伟,邵弘,刘彩凤,杨瑞雪,郭颖,朴庆华. 完全性前置胎盘剖宫产术后产妇下肢深静脉血栓的预防及护理[J]. 双足与保健,2019,28(22):136-137.
[8]庞迤. 低分子肝素对剖宫产术后患者下肢深静脉血栓形成的预防作用[J]. 中国妇幼保健,2019,34(19):4448-4450.
[9]白慧,马飞娥. 剖宫产术后下肢深静脉血栓形成预防的护理[J]. 血栓与止血学,2019,25(03):496-497.
[10]王广霞. 产科术后并发下肢深静脉血栓的回顾性分析[J]. 双足与保健,2018,27(21):69-70.