郑少伟 刘伟乐 温志嘉 孙春汉 钟浩博通讯作者
（惠州市第一人民医院骨科；广东惠州516000）
【摘要】目的 研究多裂肌入路治疗胸腰椎骨折的疗效。 方法 回顾性分析本院72例胸腰椎骨折患者的临床资料。根据不同的入路治疗方法分为研究组（n=38例，多裂肌入路）与对照组（n=34例，正中后入路），对比分析两组临床治疗效果。 结果 研究组组患者手术时间、住院时间、术中出血量及术后引流量均低于对照组（P＜0.05）。术后1年，两组Cobb 角均较术前降低，椎体前缘高度均较术前升高，两组术后Cobb 角、椎体前缘高度比较差异无统计学意义（P＞0.05）；两组VAS评分、ODI评分均较术前降低，且研究组明显低于对照组（P＜0.05）。 结论 采用多裂肌入路治疗胸腰椎骨折疗效确切，可有效改善患者术后疼痛感、运动功能及椎体前缘高度，缩短手术时间，降低术中出血量。
【关键词】多裂肌入路；胸腰椎骨折；临床疗效；正中后入路
Effect of multifidus approach in the treatment of thoracolumbar fractures
ZHENG Shaowei ，LIU Weile，WEN Zhijia， SUN Chunhan，ZHONG Haobo
Huizhou First Hospital，Huizhou 516000，Guangdong China
Abstract Objective: To study the effect of multifidus approach in the treatment of thoracolumbar fractures. Methods:The clinical data of 72 patients with thoracolumbar fractures in our hospital were retrospectively analyzed. According to different treatment methods, they were divided into study group (n=38 cases, multifidus approach) and control group (n=34 cases, posterior median approach), and the clinical treatment effects of the two groups were compared and analyzed. Results The operation time, hospitalization time, intraoperative blood loss and postoperative drainage volume of patients in the study group were lower than those in the control group (P<0.05). One year after operation, the Cobb angle of the two groups were lower than that before operation, and the height of the anterior edge of the vertebral body was higher than that before operation. There was no significant difference in the postoperative Cobb angle and the height of the anterior edge of the vertebral body between the two groups (P>0.05). The VAS score and ODI score of the two groups were lower than those before operation, and the score of the study group was significantly lower than that of the control group (P<0.05). Conclusion The multifidus approach is effective in the treatment of thoracolumbar fractures. It can effectively improve the postoperative pain, motor function and height of the anterior edge of the vertebral body, shorten the operation time and reduce the amount of intraoperative blood loss.
【Key words】Multifidus approach; Thoracolumbar fractures; Clinical efficacy; Posterior median approach
胸腰段是脊柱受力的转折点，也是两个生理弯曲的交汇处，活动度大，易骨折，是胸腰椎损伤中发病率最高的部位[1]。手术是临床上治疗胸腰椎骨折的常用方法，以经后路椎弓根螺钉内固定为常用手术入路。但该入路方法需剥离患者双侧棘突与椎板[2]。过度剥离和牵拉椎旁肌易导致患者肌肉血运发生障碍，造成神经损伤，诱发一系列并发症。为减少对患者椎旁肌的损伤，后路微创手术入路—多裂肌入路可明显降低对椎旁肌的损伤，符合微创手术理念，使患者能早日康复[3]。本组研究通过回顾性对比分析不同手术入路路径治疗胸腰椎骨折患者围手术期指标及术后恢复情况，探讨多裂肌入路治疗胸腰椎骨折的临床价值，现报道如下。
1 资料与方法
1.1一般资料
回顾性分析本院2018年6月至2019年6月收治的胸腰椎骨折患者的临床资料。纳入标准：（1）均符合胸腰椎骨折诊断标准，X线可明确骨折类型与程度[4]；（2）有明确外伤史；（3）无脊髓或神经损伤。排除标准：（1）胸腰椎骨折严重脱位；（2）病理性骨折；（3）合并其他严重疾病且无法耐受手术者。
最终共纳入72例患者，根据不同的入路治疗方法分为研究组与对照组。研究组38例，男性24例，女性14例，年龄28～70岁，平均39.64岁；骨折类型：压缩性31例，爆裂性7例；骨折位置：T11段6例，T12段5例，L1段9例，L2 段 6例，L3段12例。
对照组34例，男性20例，女性14例，年龄29～71岁，平均40.38岁；骨折类型：压缩性28例，爆裂性6例；骨折位置：T11段7例，T12段4例，L1段8例，L2 段 5例，L3段10例。两组患者基线资料比较无差异，具有可比性（P＞0.05）。
1.2方法
研究组采用经多裂肌入路治疗：全麻，患者取俯卧位，利用C臂机透视定位。以骨折椎体中心作后正中切口，切口皮肤、皮下组织及胸背筋膜层，随后于腰背筋膜下剥离，寻找双侧多裂肌与最长肌的肌间隙，向两侧旁2.5～3.5c切开胸腰筋膜。钝性分离关节突关节与横突。根据Weinstein法应用椎弓跟导针进行固定，利用透视选择适宜的固定位置，拧入椎弓根螺钉进行固定，并根据骨折部位将连接按生理曲度弯曲成需要的角度，行撑开复位固定。取出关节段软骨，在关节突及横突间植骨，放置引流管，最后缝合。
对照组采用经正中后入路治疗：切口患者皮下组织与皮肤，剥离椎旁肌，充分显露关节突、椎板，根据Weinstein方法将导针打入患者体内，其他步骤同研究组。
1.3观察指标
1.3.1围手术期指标 比较两组手术时间、术中出血量、住院时间及术后引流量。
1.3.2骨折愈合及内固定情况 术后对患者进行1年随访，对比两组术前术后椎体前缘高度、Cobb角度变化情况。
1.3.3视觉模拟评分（VAS）和Oswestry 功能障碍指数（ODI）评分采用评估患者手术比较两组患者手术前、术后1周疼痛及功能障碍改善情况。疼痛改善情况采用视觉模拟评分（VAS）评估，满分为10分，0分为无疼痛，分数越高患者越痛；功能障碍改善情况采用功能障碍评分（ODI）评估，剔除代表性生活一项，满分为45分，分数越高患者功能障碍越显著。前后腰背部疼痛情况和腰背部功能。
1.4统计学方法
本研究数据均采用 SPSS22.0 软件进行统计分析，计量资料采用平均数±标准差（X ±S）描述，采用t检验；计数资料通过率或构成比表示；以 P＜0.05为差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 两组围手术期指标比较
研究组组患者手术时间、住院时间、术中出血量及术后引流量均低于对照组（P＜0.05）。见表1。
.png)
3 讨论
近年来，脊柱损伤逐渐增多，胸腰椎易发应力集中，是脊柱骨折的高发节段。保守治疗和手术治疗是临床上治疗骨折的主要方法。通常性骨折，骨髓无损伤或无受压者可采用保守治疗；若患者出现不稳定骨折及脱位严重，伴脊髓受压及损伤等，应采用手术治疗[5]。胸腰椎骨折患者在进行治疗过程中需重视后方韧带的保护，避免造成韧带损伤。开放后正中入路是胸腰椎骨折手术治疗的传统手术入路方式，但该入路方式需广泛剥离椎旁肌。远期可诱发术后椎旁肌缺血坏死、广泛性水肿、失神经支配萎缩，导致患者活动受限，腰背部僵硬、疼痛。而经多裂肌于最长肌间隙入路直接暴露关节突、横突，并进行椎弓根螺钉内固定，术中无效广泛剥离肌肉，从而很好的保护了椎旁肌及其神经支配。王树金[6]等研究发现，采用微创经皮椎弓根螺钉固定技术治疗胸腰椎骨折疗效显著，术后功能恢复良好，且并发症少。相关研究通过对比不同入路内固定术治疗胸腰椎骨折患者，结果发现，与传统后路经皮内固定术比较，最长肌间隙入路内固定术手术时间、术中出血量等围手术期指标及术后疼痛等均优于后路经皮内固定术。本组研究发现，经多裂肌入路椎弓根螺钉内固定术治疗胸腰椎骨折具有出血少、手术时间短等优势，且Cobb 角及椎体前缘高度改善程度与对照组效果相当。
此外本组研究结果还发现，与对照组比较，研究组术后VAS评分、ODI评分更低，分析其原因可能是因为传统后正中入路首先将多裂肌与椎板的连接切断了，进而改变了肌肉正常生理结构，降低了多裂肌强度；其次术中对椎旁肌的牵拉，对其造成直接损伤，肌肉发生变性坏死；由于多裂肌供血血管与支配神经相伴而行，手术止血过程中腰神经后大支内侧支易受到损伤，而多裂肌支配神经无交通支，使得术后远期肌肉发生失神经萎缩。椎旁肌特别是多裂肌术后肌肉强度下降，影响脊柱稳定性，对脊柱起到稳定作用的小关节、腰背肌等组织亦受到影响，导致肌肉、小关节代偿性增生肥大。两组术后Cobb 角及椎体前缘高度比较无明显差异，表明研究组多裂肌入路与对照组一样，可维持患者术后椎体高度、脊柱力线。
综上所述，采用多裂肌入路治疗胸腰椎骨折疗效确切，可有效改善患者术后疼痛感、运动功能及椎体前缘高度，缩短手术时间，降低术中出血量。
参考文献
[1]杨明礼, 谢海洋, 张超,等. 经皮椎体后凸成形术治疗老年性骨质疏松性胸腰椎压缩性骨折的临床疗效[J]. 保健医学研究与实践, 2018,15(4):265-267.
[2]张欣, 何钊, 李涛. 骶1节段多裂肌劈开入路行MIS-TILF治疗腰椎滑脱症的临床疗效观察[J]. 解放军预防医学杂志, 2018, 36(12):49-51+63.
[3]许沛荣, 肖俊, 朱锋,等. 经椎旁肌间隙入路椎弓根钉内固定治疗中青年胸腰椎骨折疗效观察[J]. 中国骨与关节损伤杂志, 2018, 33(11):1166-1167.
[4]Kim H Y , Kim H S , Kim S W , et al. Short Segment Screw Fixation without Fusion for Unstable Thoracolumbar and Lumbar Burst Fracture : A Prospective Study on Selective Consecutive Patients[J]. Journal of Korean Neurosurgical Society, 2019, 51(4):1654.
[5]韩明远, 贺振年, 郭剑,等. 经皮与肌间隙入路椎弓根螺钉内固定治疗A1型胸腰段椎体骨折[J]. 临床骨科杂志, 2020, 23(2):161-164.
[6]王树金, 吴树华, 陈志军,等. 通道辅助下经肌间隙入路治疗胸腰椎骨折的临床效果[J]. 江苏医药, 2017, 43(4):287-289.
【基金项目】惠州市科技局（2020Y049）；广东省中医药局科研项目（20202215）；惠州市科技局（2012Y053）；惠州市科技局（2015B040010004，2015惠州市第一人民医院科研培育与创新基金项目）；广东省医学科研基金（B2012373）