周艳吉
（都安瑶族自治县人民医院；广西河池530700）
摘要：难治性肺炎支原体肺炎与机体免疫功能密切相关。另外免疫与损害、炎症、感染也具有一定联系。当前难治性肺炎支原体肺炎主要治疗方式包括病因、抗感染、抗炎、免疫以及手术治疗，亟需进一步规范化整治，另外临床用药也需进一步完善。
关键词：难治性肺炎支原体肺炎；免疫机制；治疗研究
肺炎支原体是社区获得性肺炎的常见病原体，当前对于难治性支原体肺炎医学界无明确定论，一般是指在应用大环内酯类抗生素后，病情仍未取得明显好转的肺炎[1-2]。而近年来难治性肺炎支原体肺炎呈现逐年增多的趋势。患者临床表现为胸腔积液、肺坏死等症状，严重时致使患者出现重度肺炎、多脏器衰竭而亡。对患者生命安危造成极大威胁。在病理学研究当中，该病主要与机体免疫功能存在相关联系。临床表现为免疫损害以及炎症反应，对患者机体造成重度侵害。治疗手段主要以抗感染、抗炎为主。难治性肺炎支原体肺炎的治疗已成为当前医学领域重点关注的话题之一[3]。本文将着重针对难治性肺炎支原体肺炎的免疫机制及治疗进展开综述，以为后期肺炎防治工作的开展提供理论经验。
1难治性肺炎支原体肺炎免疫机制
对于难治性肺炎支原体肺炎的发病机制，当前医学界尚无统一言论，但是可以肯定的是与机体免疫系统功能密切相关，当前可从免疫损害、炎症、感染等方面进行研究。
1.1免疫损害
呼吸道感染的首要因素是肺炎支原体入侵体内，其自身所携带的P1粘附蛋白迅速分泌出大量粘附因子，从而提升肺类胰蛋白酶的敏感性，加快与宿主靶细胞表面受体融合。从而使机体内部脏器组织吞噬细胞功能减弱，机体免疫出现入侵损害[4]。与此同时，肺炎支原体穿透性能优越，能够快速融合宿主表皮细胞，并实现侵入，另外刘小敏等人[5]研究表明，肺炎支原体能够分泌出免疫原性细胞毒素的致病因子，可加速肺部细胞凋亡。在梁宇等人[6]的研究中，肺炎支原体含有一种特殊膜脂蛋白，能够引起淋巴细胞、单核吞噬细胞等免疫细胞凋亡，通过引起系统细胞凋亡，能够快速扩大免疫系统感染面积。
1.2免疫炎症
难治性肺炎支原体肺炎可借助免疫炎症加重对机体的损害。肺部病变所诱导的免疫反应主要包括细胞免疫、体液免疫、细胞因子作用。
1.2.1细胞免疫
当肺炎支原体入侵感染时，T淋巴细胞能够迅速反应，实施免疫保护功能，但同时也会产生免疫损害,辅助T细胞产生的肿瘤坏死因子β、白细胞介素-12以及肿瘤坏死因子γ等促炎介质[7-9]。会增加细胞毒性，产生一定程度的杀伤作用。经过实验室检查，也证实了细胞因子水平和难治性肺炎支原体患者的疾病严重程度、肺部病变范围、肺外并发症呈正相关。一般而言，在临床中认为肺炎支原体感染会导致患者出现一系列肺部症状，诱发的原因并非仅由于肺炎支原体引起细胞损伤，更有可能是淋巴细胞诱导产生的免疫炎症损伤。宋明等人[10]在研究中指出。患者发生肺炎支原体感染后，CD8T细胞通过Th2会导致T细胞量减少。贺静[11]在研究中证明，难治性肺炎支原体肺炎患者外周血CD4细胞在急性期和恢复期下降十分显著。由此可以看出，细胞免疫损伤的作用用不容忽视，尤其在难治性肺炎支原体感染进展中有着重要作用。其中免疫失衡方面有着举足轻重的地位。
1.2.2体液免疫
体液免疫和难治性肺炎支原体肺炎间也有着密不可分的关联[12]。一般肺炎支原体抗体在机体组织中存在类似的抗原。然后方能从肝、脑等脏器中产生免疫复合物。这时免疫系统被激活。但是发生感染后，白细胞被吸引至病灶部位，并释放出溶菌酶致使水解酶大量增生，产生了很强的破坏性作用，由内而外引起了肺外损害。朱珍丽等人[13]临床研究表明，肺炎支原体在感染后的急性期，恢复期血清IgM等补体水平得到明显上升。这和疾病的严重程度密切相关，一般难治性肺炎支原体相关指标会变得更加显著，患者恢复过程缓慢。张桂欣[14]还认为，免疫B细胞所产生的抗体、气道表面免疫复合物可能是免疫持续存在、难以控制的一项重要因素。
1.2.3细胞因子作用
肺炎支原体感染会将人体的免疫细胞激活，诱导外周细胞产生细胞因子。其中包含白介素、sIL-2R、肿瘤坏死因子β以及肿瘤坏死因子γ等。当这些细胞因子反应愈加强烈，也表明患者的病情进展更加严重，出现集体损伤的发生风险越来越高。苏海霞等人[15]临床研究中表示，难治性肺炎支原体肺炎患者外周IL-2水平会明显下降，而sIL-2R、转归困难。血清IL-5等指标则表现出上升趋势。除此之外，NO水平明显上升。NO是细胞炎症损伤的标志物。在我国大量的研究中证明，难治性肺炎支原体感染的患者肺泡灌洗液细胞因子水平和普通感染患者相比，存在较大差异。IL-4等促炎因子在检测时，会观察到明显上升。当然不同学者对此持不同意见。曹黎明等人[16]认为难治性患者的血清IL-2、IL-4、IL-6、TNF-α、IFN-γ差异不存在统计学意义，P>0.05。不同细胞因子在耐药难治性肺炎进展中作用明显不同。而不同阶段指标发生变化时，特点也有一定差异性。例如在发病早期时，因为机体防御反应作用，所以检测过程中发现部分指标的变化不够明显。当然也有部分指标在难治性肺炎支原体肺炎的病情进展中发挥的作用较小，所以检测时指标变化不够明显。从整体来看，因为难治性肺炎支原体肺炎中细胞因子的变化十分多样。而且在病情的不同阶段，指标变化存在很大差异，所以在临床检测中，十分困难[17]。
1.3免疫和混合感染
当患者出现肺炎支原体感染后，免疫功能首先会发生紊乱。患者自身的抗干扰能力将逐渐下降，条件致病菌感染的风险也会随之提高，又引发难治性肺炎产生。而支原体肺炎的发生通常混合感染者肺外并发症，发生率也会明显提高，不利于愈合。
2难治性肺炎支原体肺炎的治疗研究
2.1病因治疗
考虑到难治性肺炎支原体感染的发病原因复杂多样，甚至可能合并其他慢性疾病，例如哮喘，血液系统疾病患者容易发生此病[18]。而在治疗过程中，对于部分体重过低、慢性合并症较多的患者，治疗难度相对较大，所以在治疗时充分考虑具体病因，从控制和治疗合并症相结合的手段制定治疗措施，对于难治性肺炎支原体肺炎的防治具有重要作用。
2.2抗感染治疗
难治性肺炎支原体感染在临床常规治疗中，抗感染药物的应用仍然是主要措施。主要以大环内酯类药物为主[19]。尤其在混合感染当中，治疗效果较好。当然也可以选择抗生素。但是在选择抗生素时需要充分考虑患者的发病原因、机制、血症发生情况，然后选择药物方能发挥最大的治疗效果。例如针对血症方面的治疗，选择红霉素治疗，效果更优。难治性肺炎支原体感染MP抗体，会存在于多个时期。治疗前期应做好滴度检测，若选择抗感染药物治疗时，单一采取大环内酯类药物，治疗效果欠佳。联合利福平、甲泼尼龙药物，能够发挥药物间的协同作用。黎媛[20]的研究中还指出，对于难治性肺炎支原体肺炎患者而言，选择小剂量甲泼尼龙治疗时，相较于采取大环内酯类药物治疗效果更具优势。不过，针对抗感染药物耐药性问题的研究，目前第三代大环内酯类药物正进入临床研究阶段。但是翻阅相关文献资料来看，该药在国内患者中的应用相对较少，这有待于后续进一步探索。关于难治性肺炎支原体肺炎的抗感染治疗路径，主要可分为降阶梯、升阶梯两种治疗方法。对于混合感染在病原学结果出来前，可选择经验性用药，予以感染对抗，同时注重患者发生感染的部位，据此来对药物的使用策略及剂量进行调整，方能使疗效得以提升。
2.3抗炎治疗
在难治性肺炎支原体感染到治疗中，抗炎治疗是关键所在[21]。尤其对于部分患者发生呼吸道及全身炎症反应时，常规治疗方式效果不佳，此时选择抗炎治疗迅速稳定病情。在抗炎药物的选择中，糖皮质激素可以作为首选。该药物能够迅速改善患者的呼吸系统并增强免疫力。然而，此药在长期应用过程中，由于存在严重不良反应，因此其安全性受到一定质疑，目前我国也不倡导激素治疗。所以在临床中，一般认为，若难治性肺炎支原体肺炎出现严重并发症时，可尝试联合糖皮质激素进行对抗治疗，提高灌洗液细胞因子水平。糖皮质的使用仍然有待规范化，同时在用药结束后应当重视不良反应的管理。但是随着中医药近年来的不断发展，研究内容也进一步加深。发现中医药不但在抗炎中效果显著，而且安全性较高，尤其在难治性肺炎支原体感染中的应用价值得到众多医师推崇。例如血必净注射液。林诗惠等人[22]的研究中也指出，在选择炎琥宁联合常规抗炎治疗时，相较于单一西药治疗，效果得到显著提升，且用药安全性能够得以保障。
2.4免疫治疗
免疫调节制主要包括胸腺肽α1、丙种球蛋白等，在临床研究中被证实，可以改善免疫指标，缩短治疗进程。并降低抗生素的使用时长。通过系统评价显示免疫球蛋白辅助常规治疗，对于肺炎中的疗效十分确切。但是针对于病程较长的患者中应用时，可能出现用药无效的反应。
2.5手术治疗
支气管镜灌洗术是针对难治性肺炎支原体肺炎的一项重要治疗措施[23]。此技术可以清除气道粘膜附着的有害病原炎症介质、痰栓、分泌物等，可以改善体征，针对于肺不张患者中应用效果极佳。此外，在肺泡灌洗液中增加糜蛋白酶、地塞米松等药物，可以发挥局部靶点作用，减缓支气管病变扩散，降低组织细胞损伤。另外，冷冻介入、激光介入等手术措施。也可以用于弥漫性出血及痰栓的症状的治疗中，并发挥显著治疗效果。
3结语
综上阐述，难治性肺炎支原体肺炎免疫机制研究仍然有很多不明确之处。所以当前临床中治疗方案的选择上缺乏统一标准。对于部分疗效较高，如糖皮质激素类药物的使用还有待规范化。而今年来，部分新药的涌现在此病的治疗中也具备很大潜力，如通过抑制、调控效应细胞活性，可以控制炎症扩散，这在后续仍然需要做进一步研究方的得到对抗该病的特效药物。
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