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1例右位心永久起搏器植入、冠脉造影的护理体会

发表时间：2021/8/31 来源：《医师在线》2021年4月8期作者：刘春莲

[导读]

刘春莲
（四川省资阳市人民医院心血管内科；四川资阳 641300）
【关键词】右位心；起搏器；冠脉造影；护理
　　　右位心是是一种罕见的先天性心脏病，发病率约为1/10000[1]，分为三类：右旋心、心脏右移、镜像右位心[2]，右位心多伴有内脏的转位。由于右位心患者心脏血管相对解剖位置发生改变，冠状动脉也可能存在畸形或复杂解剖变异[3]。现将我科2021年1月收治的1例右位心经左锁骨下静脉植入起搏器电极导管及冠脉造影护理汇报如下：
　　　1 临床资料
　　　患者，女性，67岁，因头晕、乏力、心累、气促1月急诊入院，入院诊断病窦综合征、间歇性三度房室传导阻滞、冠心病，既往有高血压病史，未规律服药及监测血压，曾行胆囊结石及胆管结石手术（此时知晓内脏反位），对“吗丁啉”过敏。入院前1月无明显诱因出现头晕、乏力，伴活动后心累、气促，偶有恶心、反酸，无黑朦、晕厥，因心率慢于某中医院转入我院。床旁心电图示窦性心动过缓，动态心电图可见间歇性三度房室传导阻滞。实验室检查结果如下：血常规：淋巴细胞0.81*10^9/L，淋巴细胞百分比19.9%，平均红细胞血红蛋白浓度315g/L，血小板计数89*10^9/L，血小板分布宽度17.10fL，大型血小板比率43.3%，全程C-反应蛋白4.11mg/L。肝功能：天门冬氨酸氨基转移酶44.6U/L，谷草/谷丙2.18，直接胆红素7.9μmol/L，白蛋白38.4g/L，碱性磷酸酶290.1U/L，γ-谷氨酰基转移酶310.5U/L，5'-核苷酸酶37U/L。肾功能：尿素氮2.86mmol/L。电解质：乳酸2.33 mmol/L，镁1.12 mmol/L，磷0.77 mmol/L，前蛋白173mg/L。凝血功能、血脂、甲功、血糖、肌红蛋白、肌钙蛋白、小便常规未见明显异常。B型钠尿肽前体403.2pg/ml。辅助检查结果示：腹部彩超：内脏反位，肝内胆管结石伴胆管扩张，右肾缩小。心脏彩超：右位心，左室舒张功能降低。CT结果：内脏反位：1.扫及肝内胆管多发结石并肝内胆管扩张；2.双肺改变，考虑肺吸气不良所致，不除外肺间质性改变或肺气肿可能；3.右肺中叶少许纤维化灶；4.支气管炎；5.左心房室偏大，主动脉少许钙化，双侧胸膜增厚；6.颅内未见异常征象；7.右侧上颌窦、双侧筛窦炎。拟行临时起搏器安置术+永久性起搏器植入+左心导管检查+冠脉造影术。因手术难度系数增加，全科行术前讨论，拟定手术方案、应急预案。起搏器安置后行冠脉造影未见血管病变。
　　　2 围手术期护理措施
　　　2.1 术前护理措施
　　　2.1.1 心理护理患者体质特殊，手术难度、风险较普通起搏器植入患者高，患者及其家属略感焦虑。医生告知患者及其家属手术相关风险，患方家属讨论后决定手术，签署手术知情同意书。责任护士告知患者手术目的、方法及配合要点，进行心理疏导，帮助消除紧张、恐惧心理。
　　　2.1.2 术前准备术前禁食水6-8小时，指导练习床上使用便盆解大小便。

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行右上肢侧肢循环试验、抗生素皮试，建立静脉通道，并于术前半小时静脉输注抗生素。检查急救用物是否备齐，增加导管室医务人员。准备清洁床单元。检查平车性能完好，以保证转运安全。
　　　2.1.3 皮肤准备为患者清洁皮肤并常规备皮，注意保证术侧皮肤完好性，电极片避开起搏器安置处、电除颤及心肺复苏部位，协助更换清洁病号服。
　　　2.2 术后护理措施
　　　2.2.1 休息与活动平卧位休息，如无并发症，术后第三天可下床活动。该患者起搏器植入于左锁骨下，嘱左肩关节制动，以防起搏电极移位。右桡动脉行冠脉造影穿刺后予以适当抬高，腕关节制动2小时，指导指关节活动，以免肢端发麻。
　　　2.2.2 病情观察持续心电监护，严密监测生命体征、心电图，观察起搏功能。遵医嘱左锁骨下予1公斤清洁沙袋压迫止血6小时，观察有无局部红肿、热、痛、渗血、皮下气肿及心脏穿孔等并发症。定时放松动脉止血压迫器，观察右侧桡动脉穿刺处有无渗血、血肿、假性动脉瘤等，注意肢端皮肤颜色、温度、感觉、桡动脉搏动有无改变。一旦发现异常，及时通知医生处理。对排尿困难者，必要时遵医嘱留置导尿管，准确记录出入量。
　　　2.2.3 饮食护理正常进食，以清淡易消化为主，避免产气食物。鼓励患者适当饮水，以加快造影剂排泄。
　　　2.2.4 心理护理术后由于舒适度的改变，患者会出现焦虑、烦躁情绪，注意加强沟通，强调卧床、肢体制动的重要性。睡眠差的，遵医嘱予以助眠药物。
　　　2.2.5 皮肤护理保护受压部位皮肤，预防压力性损伤，必要时使用气垫床，术后第二日协助右侧卧位，避免左侧肩关节挤压。
　　　2.3 右位心特殊护理措施心电监护电极片、心电图导联放置及电除颤部位选择均与左位心呈镜面关系。
　　　3.健康教育
　　　该患者依从性高，基础疾病少，家庭经济限制，安置不抗核磁起搏器，冠脉造影未见血管异常病变，起搏器伤口恢复好，术后7日出院。嘱避免接触强磁场，随身携带急救卡片，注明起搏器类型、品牌、型号、起搏频率等。使用手机接听电话时，右侧接听，学会自测心率、脉搏，小于起搏频率时及时就诊，定时门诊随访检测起搏器功能。
　　4.讨论
　　右位心少见，临床安置心电监护、做心电图、除颤等位置恰好与左位心相反，该患者起搏器安置按正常左位心植入电极导管，虽然增加了手术难度，术后的护理和左位心一样，只是要转换思路，以免影响诊疗。
参考文献
[1]刘传斌,张孝忠.经皮冠状动脉介入治疗镜像右位心合并不稳定性心绞痛 1 例［J］. 中国循证心血管医学杂志，2014，6（3）： 368.DOI：10.3969/j.1674-4055.2014.03.44.
[2] 李赐恩,王玺,高远,等.完全性内脏转位右位心合并急性心肌梗死1例[J].中国循证心血管医学杂志, 2018,10(4):498~499.
[3]孙桂兰,田迎春,李志颖,韦思宇,李然,孙雅洁,李茉,康立惠,林运.针对性护理在镜面右位心患者冠状动脉介入治疗住院期间的应用效果[J].中国循证心血管医学杂志,2020,12(05):591-594.