张超 易勇 向玉
（四川大学华西医院宜宾医院神外一科；四川宜宾644000）
【摘要】 目的：探讨我院微血管减压术（Microvascular decompression MVD）及微球囊压迫术（Percutaneous balloon compression PBC）治疗老年患者的原发性三叉神经痛时，其疗效及并发症相关研究。方法：回顾性分析我院2016.7-2020.5我院MVD及PBC治疗老年患者的原发性三叉神经痛，根据其治疗方式不同分为减压组及穿刺组。比较两组手术时间，出血量，即刻缓解率，6个月复发率，住院时间及术后并发症的情况。结果：两组即刻疼痛缓解率均高于90%；减压组手术时间长、出血量多，术后不存在面部麻木、咬肌无力，但颅内感染、肺部感染、深静脉血栓更高，住院时间更长。穿刺组均存在不同程度面部麻木，咬肌无力发生率更高，肺部感染、颅内感染、深静脉血栓更少。结论： MVD及PBC均可适用老年三叉神经痛。我们认为ASAⅠ、Ⅱ级，老年患者选择MVD是可接受的，但缩短手术时间，术后鼓励其早期下床，可减少并发症。 ASAⅢ级或惧怕MVD时，PBC是一个不错的选择。
【关键词】 微血管减压 原发性三叉神经痛 微球囊压迫术 并发症
【中图文分类号】R651.1
Clinical study of different surgical methods on elderly trigeminal neuralgia
Chao Zhang Yong Yi YuXiang
（Department of Nuerosurgery，yibin hospital，West China hospital of sichuan university，yibin，sichuan 644000）
【Abstract】 Objective: To investigate the efficacy and complications of microvascular decompression (MVD) and micro-balloon compression (PBC) in the treatment of primary trigeminal neuralgia in elderly patients in our hospital. Methods: A retrospective analysis of primary trigeminal neuralgia in elderly patients treated with MVD and PBC in our hospital from July 2016 to 2020.5 in our hospital was retrospectively divided into decompression group and puncture group according to their different treatment methods. The operation time, blood loss, immediate remission rate, 6-month recurrence rate, hospital stay and postoperative complications were compared between the two groups. Results: The immediate pain relief rate of the two groups was higher than 90%; the decompression group had a long operation time and a lot of bleeding. There was no facial numbness and masseter muscle weakness after the operation, but intracranial infection, lung infection, and deep vein thrombosis were higher. , The hospital stay is longer. The puncture group had different degrees of facial numbness, a higher incidence of masseter muscle weakness, and fewer lung infections, intracranial infections, and deep vein thrombosis. Conclusion: Both MVD and PBC are suitable for elderly trigeminal neuralgia. We believe that MVD is acceptable for elderly patients with ASA I and II, but shortening the operation time and encouraging them to get out of bed early after the operation can reduce complications. PBC is a good choice for ASA III or fear of MVD.
【Key words】 Microvascular decompression Primary trigeminal neuralgia Microballoon compression Complications
三叉神经痛是一种刻板性、剧烈的疼痛，以中老年患者多见[1]，在药物疗效减退或不能耐受药物副作用时，外科手术成为必然。目前国际公认的MVD是三叉神经痛最佳外科治疗方式[2]，但其手术时间长，风险高，术后可能发生严重并发症。近年来， PBC治疗三叉神经痛，应用广泛，适用于老年患者及特殊人群。二者疗效及并发症如何，尚无具体报道。因此，回顾性分析我院2016.7-2020.5我院MVD及PBC治疗老年患者的原发性三叉神经痛，针对其疗效及并发症，作报告如下：
资料与方法
1.1一般资料
纳入标准：①经典型三叉神经痛，可见明确责任血管；②MVD及PBC均为首次手术。③年龄≥65岁，未合并严重心肺肾等疾病，能耐受手术治疗；④术前MRI（Magnetic Resonance Imaging）或CTA（Computed tomography angiography）证实颅内无肿瘤性病变及血管相关疾病。排除标准：①术后因严重并发症转其他医院治疗；②术后6个月内失访。以上述标准，根据我院2016.7-2020.5MVD治疗经典型三叉神经痛76例，根据手术方式不同分为减压组（MVD）40例和穿刺组（PBC）36例，减压组22例，女18例，穿刺组男14例，女22例。以第2、3支发病率最高，其次为第一、二支，单纯一、二、三支相对更少（表1）。
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1.2 治疗方法
减压组：仰卧位，腋枕垫高患侧肩部使乳突位于最高处，沿着耳后发髻内0.5cm作一竖切口，长约10cm，于星点下钻孔，并扩大骨窗至2.5-3cm，并充分暴露乙状窦、横窦转角处。切口硬脑膜，于桥前池释放脑脊液，待小脑充分塌陷后锐性分离蛛网膜，探查三叉神经REZ区至Meckel囊（图A、B），全程减压[1]，以Teflon垫于责任血管与脑干之间，使责任血管远离目标神经。
穿刺组：仰卧位，以右侧口角外侧2cm、上0.5cm为穿刺点为中心，选择14号穿刺针朝向卵圆孔进入，感突破感后，拔出针芯，将一次性脑科手术用球囊导管沿穿刺针进入（图C），C臂机定位明确球囊导管到达预定点后，用1ml注射器注入0.3-0.7ml造影剂，照片提示球囊形状为“梨形”[2]（图D、E），压迫3分钟，抽出造影剂并发出球囊及穿刺针，穿刺点压迫3分钟。
术后治疗
减压组：根据我院抗生素使用要求，术后予以头孢呋辛钠1.5g q12h(0.75g/支)预防颅内感染，术后6小时复查颅脑CT，若出血超过10ml或形成脑积水等情况，则再次手术治疗；术后1d、3d、5d伤口换药。
穿刺组：手术后6小时复查颅脑CT，无明显症状则出院。
1.3 评价指标：观察两组手术时间，出血量，即刻缓解率，6个月后复发率，住院时间及并发症，其中并发症包括：面部麻木、咬肌无力、瘫痪、脑脊液漏、颅内感染、肺部感染、深静脉血栓。
1.4 统计学方法
采用SPSS25分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，满足正态分布通过t检验进行统计学分析；不满足正态分布采用非参数u检验。计数资料采用χ2检验，1≤T＜5采用校正χ2检验，T＜1采用Fisher’s精确概率法检验。等级资料比较采用秩和检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。检验水平α=0.05。
结果
1.3 术中情况：减压组手术时间为（199.63±29.67）分钟，穿刺组为（45.14±18.84）分钟，经t检验，P＜0.001。出血量较穿刺组多，不符合正太分布，经非参数u检验，Z=-7.69；P＜0.001。
1.4 手术有效率及6个月复发率：减压组有效率为90%,穿刺组为91.67%，减压组复发率为16.67%,穿刺组为18.18%。两组的有效率均高，和国内相关研究吻合，经校正2检验，P＞0.05（见表2）。
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注：肺部感染及深静脉血栓经连续校正2检验，P＜0.05；差异具有统计学意义。颅内感染及肢体瘫痪，经Fisher确切概率法，P＞0.05，脑脊液漏经连续校正2检验，P＞0.05。差异无统计学意义。两组术后并发症主要系卧床所致肺部感染、深静脉血栓。
1.5 住院时间及费用:
减压组术后住院时间明显更长，减压组为（13.70±3.11）天，减压组为（3.69±1.39）天,P＜0.001。住院自付费用，穿刺组较减压组更低，为（21911.95±5473.30）元，减压组为（18390.50±2883.51）元。经t检验，t=3.452,P=0.001。
注：A、B为两个不同患者术中责任血管与三叉神经在REZ区的关系。C为微球囊压迫术术中图片；D、E为不同患者球囊呈“梨形”。
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讨论
三叉神经痛被誉为“天下第一痛”，其发病年龄以中老年为主，治疗方法多种多样，自从Jannetta引入微血管减压术以来，已国内外公认的有效治疗方式[1、3、4、5]，其手术时间长，对于老年患者而言，麻醉风险及术后并发症高。三叉神经半月结微球囊压迫术广泛应用于三叉神经痛，PBC由Mullan和Lichtor于1983年首次报道，其麻醉的风险较低[6]，更适用于老年患者或特殊人群，但同微血管减压相比，二者各自优势究竟如何，相关研究尚不多。笔者自2016年7月以来，搜集了我院老年三叉神经痛患者，分析了微血管减压术及微球囊压迫术各自的优势，并作相关分析。
手术目的是提高有效率，降低复发率。根据结果2中，可见两组有效率均高于90%，同国内外一些报道相吻合，其即刻缓解率在80-100%[2、3、6、7]。Skirving和Dan[8]报告PBC术后即刻缓解率达100％，并推荐PBC作为TN的外科治疗的首选。其次复发率亦是术后重要指标，术后6个月内均有不同程度复发率，结合本研究，MVD复发率患者均出现不同程度颅内感染，术后感染导致垫棉移位，可能系其短期复发主要原因；PBC其压迫时间均为3分钟，术中穿刺失败2例，术后虽然疼痛即刻缓解，但短时间内复发，考虑为压迫位置非麦氏囊（门）；另一方面，三叉神经感觉根纤维粗大，部分患者压迫不充分或压迫不均匀，从而导致疗效不佳。
就术中情况而言，老年能耐受麻醉情况下，手术本身并不一定增加风险[1]， 但手术时间长、出血多，术后易导致其他脏器并发症，如肺炎、深静脉血栓[5]；PBC在技术成熟的条件下，其操作时间短，出血较少，术后出现上述情况更低（P＜0.001，差异具有统计学意义）。在本研究中，出现1例术后偏瘫，我们考虑MVD术中常常遇到岩静脉阻挡其手术，可能系静脉损伤导致静脉性梗死引起 [9、10]。
本研究中PBC所有患者均存在术侧不同程度面部麻木，10例咬肌无力，1例因结膜炎出现同侧失明，同Asplund等，报道结膜炎吻合[7]。MVD术后无面部麻木、咬肌肌力下降。我们知道：PBC为提高有效率，穿刺入麦氏囊，球囊呈“梨形”必不可少[2],术中出现脑脊液漏、脑出血，术后面部麻木、咬肌无力。但PBC麻醉风险更低，可反复手术[11、12],有研究证实通过缩短球囊压迫时间至60秒，仍能保证疗效，降低并发症[2、6、13]，因此术中可考虑缩短球囊压迫时间，以降低并发症。MVD术后卧床，引起肺部感染、深静脉血栓，同时因术中乳突开放、伤口愈合不良等因素，导致颅内感染率高。差异具有统计学意义。故我们认为：高龄患者选择MVD治疗三叉神经痛，因改进术中体位、减少过度解剖，缩短手术时间，术后早期下床[5]。
微血管减压术及经皮穿刺微球囊压迫术均可用于对老年三叉神经痛的疗效。PBC作为一种新兴技术，具有安全、简单、有效的特点，除面部麻木、咬肌无力外，其他并发症更少，社会接受度更高。MVD术后系肺部感染、深静脉血栓，因此鼓励其早期下床活动可降低发生率。故我们认为，ASAⅠ、Ⅱ级，高龄患者选择MVD是可接受的；但ASAⅢ级及患者惧怕MVD等特殊情况，PBC是一种不错选择方式。本研究样本量较小，且随访时间短，需进一步行相关研究。
参考文献
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