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微创经皮肾镜取石术的临床麻醉研究进展分析

发表时间：2021/8/31 来源：《医师在线》2021年4月8期作者：秦会鹏

[导读]

　　　秦会鹏
　　　灵川县梧桐墅医院广西桂林541200
　　　
　　　摘要：微创经皮肾镜取石术是目前治疗输尿管上段结石的主要方法之一，其具有疼痛程度轻、创伤小、术后恢复快等特点。虽然经皮肾镜取石术有着一定的应用价值，但是其属于侵入性的操作，患者会因为手术应激反应等的影响而出现并发症的情况，因此，加强患者的麻醉管理，十分必要。
　　　关键词：经皮肾镜取石术；麻醉；并发症
　　　经皮肾镜取石术在输尿管上段结石患者治疗中应用可获得较好的效果，其相较于传统开放手术，具有术后恢复快、疼痛轻、创伤小等特点[1]。虽然经皮肾镜取石术围术期的管理在不断的完善，但是患者仍然可能出现不良反应的情况，其中麻醉方式选择是影响并发症发生率的主要因素之一[2]，因此，强化经皮肾镜取石术中的麻醉研究，十分必要。本研究主要对微创经皮肾镜取石术的临床麻醉研究进展作综述，如下：
　　　1麻醉方式的选择
　　　经皮肾镜取石术属于微创手术的一种，其创伤程度较小，临床可选择多种方式进行麻醉，包括椎旁神经阻滞麻醉、全身麻醉、椎管内麻醉、局部浸润麻醉等，不同麻醉方式的效果和安全性可能存在着一定的差异性[3]。
　　　1.1 局部浸润麻醉
　　　此种麻醉方式可选择罗哌卡因等麻醉药物，局部麻醉主要应用于多个或单个结石、输尿管结石、肾盂结石、肾结石等取石术中，患者的麻醉效果以及手术效果均较好，术中能够通过与患者沟通交流来及时发现相关并发症情况[4-5]，且术后镇痛效果好，因此有着一定的应用价值。但是局部浸润麻醉，其麻醉范围有限，若局部麻醉药物误入至患者血管或局部麻醉药物大量应用，则可能导致患者出现局部麻醉药物中毒的情况[6]，患者肌肉不松弛，增加手术治疗的难度，同时若患者术中处于恐惧状态，也会影响手术的顺利实施，因此，单纯给予经皮肾镜取石术患者局部麻醉难以满足麻醉的要求，且存在一定的麻醉安全隐患[7]。部分患者在术中需要辅助应用镇静或镇痛药物，部分则会因为严重不适或疼痛剧烈而转为椎管内麻醉或全身麻醉[8]。
　　　1.2 椎管内麻醉
　　　椎管内麻醉的方式主要为腰麻、硬膜外麻醉、腰麻联合硬膜外麻醉[9]，椎管内麻醉在经皮肾镜取石术中应用较为广泛。有研究进行腰麻、硬膜外麻醉在经皮肾镜取石术中应用效果的对比，显示相较于硬膜外麻醉，腰麻麻醉起效15min后，其平均动脉压水平即会出现明显降低的情况，30min后仍然处于较低的水平，而其心率加快，直至患者手术结束，同时，腰麻组患者的恶心呕吐评分、术后镇痛评分也高于硬膜外麻醉组[10]。即代表相较于腰麻，经皮肾镜取石术中选择硬膜外麻醉的效果更优，且可灵活选择麻醉穿刺点，更好达到手术所需麻醉平面。但是硬膜外麻醉相关操作过程比较复杂，相对起效时间较长，若术中操作不当，则可引发脊髓损伤等并发症的情况[11]。硬膜外麻醉不存在气道保护的作用，因此，实施麻醉的过程中，应强化患者呼吸道的管理。若麻醉效果不佳，则患者会出现疼痛不适感，患者难以配合手术，可能需要辅助应用全身麻醉药物，或直接转为全身麻醉[12]。硬膜外麻醉在时间短暂、经验丰富的手术中应用较为适用。
　　　虽然腰麻在经皮肾镜取石术中应用较易导致患者出现低血压的情况，但是可采用麻黄碱注射的方式进行处理[13]。部分学者研究认为腰麻在经皮肾镜取石术中应用具有安全有效的特点，其效果确切、起效快，可促进患者满意度的提高，缩短患者住院的时间，且可降低患者术后恶心呕吐等并发症的发生率，在合并肺部疾病的患者中应用，有着较高的优势，因此，对于全身麻醉风险较高者，或存在全身麻醉禁忌证者，可实施腰麻干预[14-15]。但是腰麻穿刺点主要为L2-3以及以下的间隙，其麻醉的平面难以满足手术要求的相关节段，应及时进行调整，或实施两点麻醉法干预，即分别实施硬膜外麻醉和腰麻，以此同时满足经皮肾镜取石术的不同麻醉要求[16]。
　　　1.3 全身麻醉
　　　全身麻醉是经皮肾镜取石术的标准麻醉方式，患者处于俯卧位时，给予其全身麻醉插管后，会封闭气道，控制呼吸，避免胃内容物误吸和反流，能够根据手术的需求，合理选择麻醉的时间[17-19]。全身麻醉的肌松效果好，可为手术的实施提供操作空间和手术视野，尤其是较大结石者，患者舒适无痛，接受程度较高。对于存在强直性脊柱炎、肌强直性营养不良、成骨不全、小儿麻痹症后期综合征、脊柱后侧凸等结石病患者，为其实施经皮肾镜取石术中采用俯卧位全身麻醉，也可保证手术的顺利实施，且患者心肺系统等有关并发症发生率较低[20]。全身麻醉也存在一定的不足之处，即患者术后发热的发生率较高，且会延长患者的住院时间，相较于椎管内麻醉，患者术后早期疼痛会较为明显，需要使用较多镇痛剂，患者的手术出血量大、麻醉时间和手术时间较长[21-22]。术中患者出现容量负荷过重、内环境紊乱、腹腔脏器损伤、渗漏、穿孔时，对于非全身麻醉者，可通过生命体征监测、交流、主诉等及时诊断处理，而对于全身麻醉者，患者的较多症状难以及时的获取，早期诊断其严重并发症有着一定的难度[23]。若呼气末二氧化碳分压、气道压力增加，患者的血氧饱和度降低，即常表示其肺部或胸膜出现了损伤，需要立即为患者实施纯氧通气干预，并查找相应的原因，若为气胸，则需要进行胸导管的放置；若存在腹内压升高的情况，则应考虑是否存在大量冲洗液进入患者腹腔而引发的腹腔筋膜室综合征。因此，为经皮肾镜取石术患者实施全身麻醉时，应严密监测患者的各项生命体征变化情况，及时发现问题并处理，以此对患者的安全性保证[24-25]。
　　　1.4 椎旁神经阻滞
　　　常规情况下经皮肾镜取石术为单侧手术，其理想状态的麻醉是仅对手术侧的相关感觉神经阻滞，且不会对其他感觉造成影响。椎旁神经阻滞是单侧阻滞方法的一种，其具有简单、安全等特点，其在经皮肾镜取石术中应用，具有不良反应少、效果好等特点，患者出现术后恶心呕吐、尿潴留、低血压等的发生率极低[26-27]。采用布比卡因实施胸段椎旁神经阻滞，其感觉平面可向尾侧和头侧分别扩散1.4个和2.2个皮肤节段，因此，于T11-12水平实施椎旁神经阻滞，能够阻断经皮肾镜取石术中的疼痛感，同时可实施多点阻滞，但是这样会增加患者胸膜穿破的发生率。单独给予患者布比卡因进行椎旁神经阻滞，可降低丙泊酚等全身麻醉药物的使用剂量，更好维持患者血流动力学水平的稳定性，与乐安定联合应用，则可获得更好的效果，维持术后良好的镇痛[28-30]。在经皮肾镜取石术患者接受全身麻醉的过程中，单侧辅助椎旁神经阻滞并置管，则可降低患者围术期芬太尼的使用剂量，减轻其疼痛程度。采用左布比卡因实施椎旁神经阻滞，能够减少患者术后吗啡的使用量，患者的术后疼痛评分更低，患者无呼吸抑制等的情况，以此提高患者麻醉的满意度。有研究通过超声定位法于胸腰段3个穿刺点实施椎旁神经阻滞，显示可获得较好的麻醉效果，患者的针刺感觉消失可达到T8-L2，从而满足手术的需求，患者在手术中不存在疼痛感，可维持生命体征的稳定性[31-32]。虽然椎旁神经阻滞有着一定的应用价值，但是其可行性、安全性仍然需要大量样本的研究。

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　　　2、手术体位对麻醉、手术的影响
　　　经皮肾镜取石术中主要是采用俯卧位，随着手术方式的不断改进，平卧位、平侧位、改良俯卧位等手术体位也可选择性的被应用。有研究进行经皮肾镜取石术中仰卧位、俯卧位的研究，显示两者在并发症发生率、住院时间、手术时间、结石取净率方面并不明显差异，而发热、出血等方面，俯卧位的发生率更高。俯卧位会对患者本身造成一定的影响，即手臂、眼球及其他部位处于受压的状态，颈静脉扭曲会使得回流不畅，导致面部水肿，臂丛神经会因为牵拉过度而出现损伤，实施全身麻醉时会增加气管导管意外脱出或打折的发生率，应充分重视。在患者平卧位时，可放置一个1L的盐水袋于其腰部，适当垫高另一侧，使其形成平侧位，从而观察其有效和可行性，结果显示此种体位与俯卧位相比，均有着较高的有效性和安全性。有研究显示，平侧位时实施经皮肾镜取石术治疗，相较于俯卧位，可降低患者血红蛋白的丢失量，更好维持患者心血管和呼吸功能稳定性[33-34]。各种手术体位均有着独特的优势，主要与术者的喜好有关，在麻醉管理方面，仰卧位相较于俯卧位，能够更好观察患者的病情，及时发现术中可能出现的并发症并进行处理，因此，可更好实施麻醉管理。
　　　3、小结
　　　微创经皮肾镜取石术患者会受到各种因素的影响，而可能出现并发症的情况，部分并发症可能会对患者的生命安全造成威胁，因此，强化患者的并发症控制，十分必要。术中应高度警惕患者可能出现的并发症，强化患者临床表现的观察，及时发现异常并处理。虽然俯卧位是经皮肾镜取石术中主要的体位，但是此种体位对于麻醉管理的要求较高。椎管内麻醉、安全麻醉是经皮肾镜取石术中主要的麻醉方式，两者均存在一定的优缺点，椎旁神经阻滞麻醉、局部麻醉可在特殊情况下进行选择应用。临床为微创经皮肾镜取石术患者治疗中，应根据患者的具体情况，合理选择麻醉的方式，以此保证手术麻醉的安全性和有效性。
　　　
　　　
　　　参考文献
　　　[1] 龙大治,熊思清,傅恩君,等. 局部麻醉下无管化微创经皮肾镜取石术的疗效评价[J]. 中国内镜杂志,2020,26(7):58-62.
　　　[2] 郑金华,谢进东,陈景宇,等. 局麻联合强化麻醉下微创经皮肾镜术治疗上尿路结石的临床研究[J]. 中华腔镜泌尿外科杂志（电子版）,2019,13(4):263-266.
　　　[3] 张刚,李航,韩湘,等. 局部麻醉与连续硬膜外麻醉在微创经皮肾镜取石术中的应用效果比较[J]. 新乡医学院学报,2018,35(5):428-431.
　　　[6] 邹垚铨. 超声引导下椎旁神经阻滞麻醉复合右美托咪定在经皮肾镜碎石手术中的效果分析[J]. 中医临床研究,2021,13(5):58-60.
　　　[7] 周颖,陈强. 腰方肌阻滞联合全身麻醉对经皮肾镜取石术患者痛敏反应及术后恢复的影响[J]. 国际泌尿系统杂志,2021,41(1):56-59.
　　　[8] 张剑,王兴耀,王定伦,等. 超声引导下椎旁神经阻滞复合右美托咪定持续泵注与单纯全麻用于老年患者经皮肾镜手术的效果比较[J]. 中外医疗,2021,40(8):28-31,35.
　　　[11] 李洪文. 全身麻醉与腰部麻醉下标准经皮肾镜取石术治疗肾结石疗效及对住院时间影响分析[J]. 中国社区医师,2020,36(26):37-38.
　　　[12] 吴晓丽,李向南,袁从虎. 多模式保温对经皮肾镜取石术患者术中低体温及麻醉恢复质量的影响[J]. 现代医学,2020,48(2):198-200.
　　　[13] 曾鸣. 右美托咪定复合腰硬联合麻醉在经皮肾镜钬激光碎石取石术中的应用价值分析[J]. 现代诊断与治疗,2020,31(24):3912-3914.
　　　[14] 董万超,赵贤炳,郭永强. 腰麻-硬膜外联合麻醉与全凭静脉麻醉在经皮肾镜碎石术中的应用效果比较[J]. 中国实用医刊,2020,47(5):80-82.
　　　[16] 陈燕,古幼兰,劳钻军. 右美托咪定联合咪达唑仑在经皮肾镜取石术麻醉中的应用效果分析[J]. 实用中西医结合临床,2020,20(3):140-141,159.
　　　[17] 李维国,李俊岭,张子栋. 不同麻醉方法在经皮肾镜取石术治疗鹿角肾结石中的应用比较[J]. 国际泌尿系统杂志,2020,40(4):636-639.
　　　[18] 刘坤,杨鸿刚,曾彩虹. 不同麻醉方法对单侧微通道经皮肾镜取石术患者术后肾功能的影响[J]. 临床医学研究与实践,2020,5(24):8-10.
　　　[19] 江钦玉,胡正权,周海,等. 椎旁神经阻滞联合全麻与全麻对经皮肾镜取石术患者早期康复的影响比较[J]. 徐州医科大学学报,2020,40(10):745-749.
　　　[21] 张末成. 全麻与局麻下经皮肾镜穿刺取石术对肾结石患者应激反应及并发症的影响[J]. 中外医学研究,2020,18(15):141-143.
　　　[23] 郑蓓,贾梦醒,王爽,等. 右美托咪定联合帕瑞昔布钠对全麻肾镜碎石术后导尿管源性躁动的影响[J]. 国际泌尿系统杂志,2020,40(6):1055-1058.
　　　[24] 郝晓燕. 胸椎旁神经阻滞与尿道黏膜麻醉联合用于尿道置管对患者尿道及膀胱刺激的影响[J]. 医学临床研究,2020,37(2):252-254,258.
　　　[25] 孙鹏,马杨,于金花. 不同剂量羟考酮联合右美托咪定镇痛对经皮肾镜取石术全麻患者术后并发症及痛感的影响[J]. 国际医药卫生导报,2020,26(18):2749-2753.
　　　[26] 卢芳,胡德铭,黄爱莲,等. 等效剂量盐酸氢吗啡酮与吗啡单次硬膜外推注用于经皮肾镜术后镇痛临床效果的研究[J]. 当代医学,2020,26(23):120-122.
　　　[27] 张彦斌,谭成玲. 超声引导椎旁神经阻滞麻醉对经皮肾镜碎石取石术患者围手术期血流动力学及伤害应激反应影响[J]. 社区医学杂志,2019,17(20):1281-1284.
　　　[28] 李晓龙,高青青,李博,等. 丙泊酚全凭静脉麻醉联合乌司他丁对全麻下经皮肾镜碎石取石术围术期氧化应激、应激反应、肾功能的影响[J]. 现代中西医结合杂志,2019,28(8):893-897.
　　　[31] 余亮,沈敏强,高斌,等. 腰方肌阻滞联合全身麻醉用于经皮肾镜取石术患者的改良效果[J]. 中华麻醉学杂志,2019,39(4):455-458.
　　　[32] 吕文建,郭树刚,谷秋寒. B超引导局部麻醉经皮肾镜取石手术在上尿路结石治疗中的应用价值探究[J]. 黑龙江医学,2019,43(8):883-884.
　　　[33] 陆志萍. 瑞芬太尼+右美托咪定全麻应用于经皮肾镜碎石术麻醉中的效果及对术中出血量及麻醉期间不良反应的影响[J]. 药品评价,2019,16(14):48-50.
　　　[34] 顾国清,唐鸣. 超声引导下椎旁神经阻滞用于经皮肾镜取石术患者术后镇痛的临床研究[J]. 中国初级卫生保健,2019,33(6):101-103.