樊仁胜 罗 伟 麦春秋 蓝卫东 李春鲜 罗葵良
（广西来宾市忻城县人民医院外二科；广西来宾546200）
[摘要] 目的 观察神经内镜辅助手术治疗基底节区脑出血患者的临床疗效。方法:选择符合纳入标准的基底节区脑出血患者90例,随机分为内镜组和对照组,每组各45例。内镜组患者采用神经内镜手术进行治疗，对照组患者给予传统开颅手术治疗,对比分析两组手术时间、术中出血量、血肿清除率、近期疗效等指标。结果:内镜组手术时间、术中出血量、血肿清除率方面均优于对照组（P<0.05）,内镜组近期疗效优于常规组（P<0.05）。结论: 应用神经内镜辅助手术治疗基底节区脑出血能有效清除血肿,疗效可靠，值得临床推广应用。
[关键词]基底节区脑出血;神经内镜；血肿清除术；临床疗效
[Abstract] Objective To observe the clinical effect of neuroendoscopic assisted surgery in patients with basal ganglia hemorrhage. Methods: 90 patients with basal ganglia hemorrhage meeting the inclusion criteria were randomly divided into endoscopic group and control group, with 45 patients in each group. Endoscopic group patients were treated with neuroendoscopic surgery, and the control group patients were treated with traditional craniotomy. The indexes of operation time, intraoperative bleeding, hematoma clearance and recent clinical efficacy were compared and analyzed. Results: The operation time, intraoperative bleeding and hematoma clearance of endoscopic group show better effacy than the control group (P<0.05), and the clinical efficacy of the endoscopic group was better than the control group(P<0.05). Conclusion: The application of neuroendoscopic assisted surgery for basal ganglia hemorrhage can effectively remove hematoma and deserve clinical application.
[Key words]basal ganglia hemorrhage; neuroendoscopy; hematoma removal; clinical efficacy
基底节区脑出血是高血压性脑出血最常见的部位，开颅清除血肿是主要的治疗方法[1]。但传统开颅血肿清除手术，但受到视野的限制，当大部血肿清除后,光源亮度随着血肿腔的加深及变道出现衰减,并出现盲区,为清除盲区的血肿,势必要牵拉脑组织,过度的牵拉容易造成正常脑组织的损伤，同时术中较难判断血肿清除情况[2]。目前尚需不断地创新改进，探寻更微创、安全、有效的手术方法。为此，我院神经外科对90例基底节区脑出血患者分别进行神经内镜辅助手术和传统开颅手术治疗，以评价应用神经内镜辅助手术治疗基底节区脑出血的疗效、安全性及其在基层医院的应用价值。
1.资料与方法
1.2临床资料 选择2016年1月至2020年6月我科收治的经头颅CT诊断为基底节区脑出血患者90例，随机分为两组，分别进行神经内镜辅助血肿清除术（内镜组，n=45）和传统开颅血肿清除术（对照组，n=45）。纳入标准：选择高血压基底节区脑出血患者，出血量30-90 ml，年龄40-75岁，血压150-230/100-140 mmHg；排除标准：外伤性脑出血、基底节区以外的脑出血：如脑干出血、小脑出血、额叶脑出血、顶枕叶脑出血，有严重心脏病、肺病、糖尿病等合并症、不能耐受麻醉的患者。本研究经我院医学伦理委员会批准，患者均签署知情同意书。两组患者性别、年龄、 血肿量、术前格拉斯哥昏迷指数（Glasgow Coma Scale，GCS）等基线资料比较，差异均无统计学意义（Ｐ＞0.05），具有可比性，见表１。
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1.2治疗方法
1.2.1神经内镜手术：定位于头部冠状缝前2cm，中线旁开2.5cm，为穿刺点，作直形切口，切开头皮5.0cm直达颅骨，钻一直径1.3cm骨孔，再用冼刀冼开小骨瓣形成骨窗，直径约3㎝，电凝后挑开硬脑膜，电凝硬脑膜后用尖刀十字切开硬脑膜，用脑室穿刺针根据穿刺角度及深度穿刺到血肿中心，用注射器抽吸确定穿刺成功后，用一次性脑组织扩张器置入到血肿的中心，形成内镜透明工作鞘，置入德国STORZ0度神经内镜，在直视下清除全部血肿，用生理盐水冲洗视野，并观察视野内如有活动性出血点以单极电凝止血，彻底止血后，观察窦道无活动性出血，退出内镜，窦道内置入薄层止血海绵贴敷血肿残腔和工作通道，常规留置血肿腔引流管，严密缝合硬脑膜，还纳骨瓣并用颅骨连接片固定，缝合头皮切口。手术顺利，术中出血量少，术后患者安返病房。手术时间2小时左右。术后给予吸氧、严格控制血压、用脱水剂、支持、对症处理。
1.2.2开颅手术：术前经颅脑CT扫描，确定基底节区脑出血部位，选择血肿侧翼点入路，常规骨瓣开颅，去除骨瓣，十字剪开硬脑膜，避开功能区脑组织皮质造瘘进入血肿腔，肉眼直视下清除血肿，止血海绵贴敷血肿腔壁，止血彻底。术毕如脑组织肿胀明显，则去骨瓣减压，减张缝合硬脑膜，留置血肿腔引流管；如脑组织塌陷明显，搏动良好，严密缝合硬脑膜，还纳骨瓣，逐层缝合头皮。患者术后安返病房，继续控制血压及其他治疗同内镜手术。
1.3观察指标：比较两组患者的手术时间、术中出血量、血肿清除率、近期疗效等指标。术后血肿清除率：术后次日常规复查颅脑CT，利用多田公式计算术后残留血肿体积（术前血肿体积-术后残余血肿体积）/术前血肿体积100%。近期疗效判断：治疗后血肿减少90%以上或GCS评分增加5分以上或格拉斯哥预后评分（GOS）5分为显效；血肿减少50%以上或GCS评分增加3分以上或格拉斯哥预后评分（GOS）3分以上为有效；血肿减少在50%以下或GCS评分3分或格拉斯哥预后评分（GOS）2分以下为无效。总有效率=(显效+有效)/总例数×100%。
1.4统计学处理 应用SPSS20.0统计软件进行统计分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用用t检验，计数资料采用率表示，行X2检验，等级资料采用秩和检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2.结果
2.1手术情况 内镜组患者手术时间和术中出血量少于开颅组， 内镜组血肿清除率高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表２。
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3.讨论
高血压脑出血是常见神经系统疾病，具有很高的发病率和致死率[3]。发生后颅内血肿的形成导致局部压迫症状会引起局部脑循环和代谢发生障碍，导致脑组织的不可逆性损伤，进而使周脑神经功能受损。早期手术切除清除颅内血肿可以减少由血液分解产物的神经毒性和水肿引起的一系列病理变化[4]。因此，为了尽可能地及时行外科手术清除颅内血肿，对降低基底节区脑出血颅内压，减少神经功能的损伤，促进神经功能的恢复有和重要的临床意义。
传统开颅手术是基底节区脑出血最常用的外科干预，但开颅手术可能由于视野小，血肿较深，当大部血肿清除后,普通光源亮度随着血肿腔的加深及变道出现衰减,并出现盲区,为清除盲区的血肿,势必要牵拉脑组织,过度的牵拉容易造成正常脑组织的损伤，同时术中较难判断血肿清除情况，术后脑水肿明显，常有血肿残留，不利于患者康复[5]。因此，紧急且完全的清除，减少手术创伤，仍然是基底节区脑出血的外科手术治疗的目标。神经内镜辅助手术和开颅术都可以迅速清除血肿，避免血肿对周围脑的持续损伤，理论上，基底节区脑出血手术清除血肿，可降低颅内压，改善周围脑组织的灌注[6,7]。有研究表明，在一些高血压脑出血患者中，微创治疗比其他治疗方法更有效[8,9]。近年来，随着内镜技术的发展和设备的完善，神经内镜下血肿清除术开始应用于高血压脑出血的手术治疗，但在传统高血压脑出血的治疗方法中，开颅血肿清除术仍是大多数神经外科医师的常用治疗手段。因此，本研究对比了两种不同术式治疗高血压脑出血的临床资料，旨在评估和比较神经内镜辅助手术治疗基底节区脑出血和开颅手术的疗效，以在基层医院开展神经内镜辅助手术的可行性。在本研究中，内镜组手术出血量、血肿清除率、手术时间、临床疗效均优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），结果表明，与传统开颅手术方法相比，神经内镜辅助手术在治疗基底节区脑出血的手术出血量、血肿清除率、手术时间、临床疗效方面均具有明显的优势，采用神经内镜辅助手术在治疗基底节区脑出血更安全、更有效。
综上所述，与传统的开颅手术相比，神经内镜辅助血肿清除术治疗基底节区脑出血取得了更好的治疗效果，且安全可靠，只要掌握相关手术技能，在县级医院应用神经内镜辅助手术在治疗基底节区脑出血具有重要的临床推广价值。
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