刘丹鹤 程琳 党林（通讯作者）
渭南市疾病预防控制中心,陕西 渭南 714000
【摘要】 目的 了解渭南市10个县（市、区）结核病定点医院2018-2020年痰涂片质量控制情况。方法 对各结核病定点医院痰检室日常所制作的痰涂片每季度盲法质控一次，由县疾控中心对定点医院每季度进行第一次复检，再由市疾病预防控制中心结核病实验室对定点医院和各县疾病预防控制中心的质控结果再复检。结果 经3年室间盲法质控，各痰检室痰涂片制作逐步规范，镜检水平明显提高，传染性肺结核病人的发现有所上升。结论 抓好痰检质量，把住病人发现第一关，能最大限度地减少传染性肺结核病人的漏诊、误诊和延误诊断现象。
【关键词】： 传染性肺结核；痰涂片；盲法质控
最大限度地发现并治愈传染源是控制结核病疫情的关键，而痰涂片查找荧光杆菌是直接发现病原菌的诊断方法[1] ，比影像学、免疫学等检查具有更高的特异性，是诊断肺结核的金指标。现代结核病控制策略（DOTS）的5个组成部分中，痰涂片镜检发现结核病是首要的。痰检盲法质控是质量保障的重要手段，确保痰涂片从制作、镜检、保存等方面严格按照《痰涂片质量保证手册》的要求来操作。我市对辖区10个痰检室的质量紧抓不放，每季度对其进行质控，以下将2018-2020年质控资料作以下分析。
1 材料方法与标准
1.1材料
所有盲法质控痰涂片均来源于被质控的10个县（市、区）定点医院痰检室日常所作的痰涂片。
1.2方法
每季度抽检一次，由市疾病预防控制中心对辖区结核病定点医院各痰检室每季度所作痰涂片按照中国结核病防治规划《痰涂片质量保证手册》中“盲法复检”的抽样方法随即抽取20-25张痰涂片，采用直接涂片法进行金胺O荧光染色，进行双人复核镜检。
各（县、市、区）疾病预防控制中心承担县级痰涂片盲法复检第一复检的质控职责，痰涂片序号和结果由各县市区疾病预防控制中心痰检室抽片人员填写于市级盲法质控记录表第一复检结果一栏，初检结果由定点医院填写于初检结果一栏，并在指定日期由县市区疾病预防控制中心统一将所抽涂片送至市疾病预防控制中心，由市疾病预防控制中心结核病实验室承担市级盲法质控第二复检职责，并对送检痰涂片的大小、厚薄、染色、脱落进行肉眼观，将结果一并填入第二次复检结果一栏，其结果作为最终质控结果。最后，进行统计分析。
1.3标准
1.3.1 痰涂片质量制作标准 将痰标本按照《痰涂片镜检质量保证手册》[2]的要求，制备镜检用涂片，避免标本膜制的过厚或过薄。染色后有涂抹面向上，放置玻片于荧光或LED显微镜载物台，并以卡尺固定后，首先以10×目镜、20×物镜进行镜检，发现疑为分枝杆菌的荧光杆状物质，使用40×物镜确认。在暗背景下，分枝杆菌发出黄色荧光，呈杆状略弯曲。涂片厚薄均匀，镜下观背景清晰，镜下微调可见2-3层细胞为适宜厚度，痰膜脱落面积不超过10%。
1.3.2 痰涂片镜检报告标准 每张痰涂片仔细观察满50个视野，报告标准按照中华人民共和国卫生行业标准WS 288——2017《肺结核诊断》中要求报告。
2 结果
经过3年11次（因疫情2020年第一季度暂停）室间质量控制（盲法质控），各县（市、区）定点医院的痰涂片制作质量有了明显的提高，特别是痰细胞、痰膜大小、染色、痰膜脱落合格率四项四项指标有明显进步，痰细胞合格率由70.1%上升到82.3%，痰膜大小合格率由63.8%上升到97.7%，厚薄合格率由69.1%上升到75.7%，染色合格率由64.7%上升到95.1%，痰膜脱落合格率由76.9%上升到93.4%；镜检质量也逐年提高。（见表1）
可疑者就诊人数由14884例上升到15316例，可疑者就诊率由2.8%千上升到3.27%千；查痰率由95.5.2%上升到98.8%，达到国家85%要求；涂阳病人发现比例由3.25%下降到2.3%，涂阳比例更趋于合理；传染性肺结核病人的发现数逐年增加，由1662例上升到1924例。（见表2）
3 讨论
痰涂片抗酸杆菌的荧光染色找结核杆菌是唯一符合成本效益原则的细菌学实验技术，在基层应用时，必须采取强有力的质量控制措施来提高痰检质量[3]。
对肺结核患者进行痰涂片检查是发现传染源的重要方法。我市加强归口管理和健康促进工作，极大的提高了可疑就诊人数和查痰人数，提高了传染性肺结核病人的发现。
为提高传染性肺结核病人的发现率，由市疾控中心结核病实验室每季度对各县（市、区）定点医院痰检质量进行室间质控。由市、县两级痰检人员共同参与质控过程，质控结果通报至各县市区疾控中心和定点医院，对镜检出定性错误的涂片，要求对该病人进行再次送痰、检查诊断；设计了室内质量控制表，要求每天进行室内质量控制，确保痰检质量，把住病人发现第一关，尽最大可能地减少传染性肺结核病人的漏诊、误诊和延误诊断现象。
利用痰检培训的机会相互交流学习，进行现场操作、实习，发现问题及时解决，提高观片水平。
从我市三年质控的2278张痰涂片结果来看，制作质量逐年提高，2020年痰膜大小、染色和痰膜脱落合格率均在90%以上；痰涂片厚薄合格率虽然有所提高，但仍不够理想，这与痰标本的性状和涂抹技术有关。镜检质量方面初检单位和第一复检单位没有定性错误，假阳性涂片和假阴性涂片也没有，过读现象很少。
近几年我市均超额完成了上级要求的传染性肺结核病人的发现任务。其中，痰涂片荧光检查室间质量控制工作发挥了重要作用。
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4 参考文献
[1] 中国防痨协会.结核病诊断细菌学检验规程[J] .中国防痨杂志，1996,18（1）:28-31
[2] 中国疾病预防控制中心.痰涂片镜检标准化操作及质量保证手册 .北京：中国协和医科大学出版社，2009.7-14
[3] 刘宇红，黄子青，李国刚等.肺结核为痰涂片镜检不同质控方式效果评价 中国防痨杂志，2000,2（1）:15-17