王佳丽
川北医学院附属医院，637000
摘要：目的：探究实施DIP付费改革对住院费用的影响。方法：选取2016年到2019年某三级甲等公立医院全部出院病人的住院费用，通过指数平滑法对DIP付费改革实施后一年的次均住院费用进行预测并与实际费用进行比较。采用与关键知情人访谈、半结构式访谈等方式对定量分析结果进行补充分析[1]。结果：样本医院的平均住院天数环比增长率下降，就诊人数、平均每次住院费用均较改革之前有所增长，且住院就诊患者的疾病严重程度也大幅提升，住院费用结构向合理方向转变。结论：DIP改革有成效，但仍需加强监管，并同步配套政策落实完善。
Abstract: Objective: To explore the impact of implementing DIP payment reform on hospitalization expenses. Methods: The hospitalization expenses of all the sample patients from 2016 to 2019 were selected, predicted the average hospitalization expenses in one year after the implementation of the DIP payment reform and compared with the actual cost. The quantitative analysis results were communicated with key insiders and semi - structural interviews. Results: The average growth rate of month - on - month hospitalization days of the sample hospital decreased, the number of patients and the average hospital.Conclusion: DIP reform is effective, but it still needs to strengthen supervision and improve supporting policies.
关键词：DIP付费改革；住院费用； 影响
随着当前我国经济水平的提高，人们越来越重视医疗服务，因此医疗服务支出在我国国民经济支出比例上所占份额也逐渐加大。与此同时，在我国医疗卫生领域也出现了医疗费用不合理增长的现象，制约着我国经济的发展。但是随着国家对医疗事业的重视，采用一系列举措深化推广医药卫生体制改革，在医院实行DIP付费制度。此次研究选取了已经实施DIP付费改革一年以上的一家三级甲等公立医院（以下文章中简称为样本医院）作为研究对象，对其在实施DIP付费改革后医院费用的相关内容进行了分析，为后续DIP改革的进一步完善提供参考意见。
1 资料与方法
1.1资料来源
首先收集DIP改革相关政策文件资料、样本医院相关管理制度文件以及样本医院2016年—2019年所有已出院病人的住院病历等定性资料，病人的病历主要是DIP实施前三年及实施后1年的病案首页数据[2]。然后对住院病案首页数据进行梳理，梳理病人的基本情况、住院医疗以及诊断情况和住院经费等信息，其中要注意，应当去除不符合DIP付费的病例，例如住院费用极端值病例和转院、死亡病例等其他不符合DIP付费的病例。依据病案首页分类，将住院费用分为综合医疗服务类、诊断类、治疗类、康复类，中医类、西药类、中药类、血液和血液制品类、耗材类和其他类共10大类进行分析。
1.2方法
1.2.1关键知情人访谈、半结构式访谈。关键知情人访谈是专门针对“专业领域人员”的访谈，例如可以与涉及DIP改革的卫健部门、医保部门、医院等单位的专业人员进行深层次的交流，了解DIP改革的实施方案及实施情况，并将定向资料作为定量资料作为补充分析[2]。
1.2.2指数平滑法。在医院住院费用中应用指数平滑法，可以将医院的住院费用按照时间顺序排列起来，通过对序列中最新观察值和早期观察值赋予不同的权重，对序列进行预测的一种时间序列方法。本研究将2016年—2019年样本医院逐月的次均住院费用作为时间序列的观测数据，预测2020年次均住院费用，并与实际费用进行比较进而分析DIP实施对住院费用的影响，数据统计分析软件为SPSS 19.0。
2 结果与分析
2.1样本医院的基本情况
选取的样本医院为一家三级甲等的公立医院，2016年—2019年，样本医院的住院人数由54781例上升到65328例，总体呈上升趋势，在2018年住院人数环比增长率最高达到了22.19%。平均住院天数波动上升，2019年平均住院天数最高为8.63天，但是2018年到2019年环比增长率出现了明显下降。次均住院费用呈逐年上升趋势，从2016年的7392.73元上升到2019年的8792.45元，在2018年环比增长率最高达到9.98%。2016年—2019年样本医院病例综合指数（CMI）呈逐年增长的趋势，在2019年环比增长率最大值达到了22.41%，较前一年出现明显增长（表1）。
2.2次均住院费用构成变化情况
2016年—2019年综合医疗服务类费用绝对值及构成比总体呈上升趋势，但是2016年-2017年出现下降的趋势，在2017年之后又逐年上升。2016年—2018年费用占比最高的类别为治疗类，2018—2019年转变为诊断类费用，且治疗费用呈下降趋势，由2016年的26.82%下降到2019年的19.32%。诊断类费用呈逐年上升的趋势，2019年占比26.34%比2016年22.38多占比3.96%。西药类费用绝对值变化不明显，但费用占比总体呈下降趋势，2019年西药类费用占比由2016年的18.67%下降到16.75%，耗材类费用逐年上升，费用占比总体波动上升，由2016年的12.92%上升到2019年的16.59%(表2)。
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3 讨论
DIP付费改革的概念其实是使用一个模糊数学的办法来解决医保支付的问题，包括病种付费和总额预算管理。对此政府及其相关部门应当加强对医疗收费的管理，控制医疗费用的不合理增长，同时医院本身也要作出相应调整，改变不合理的医疗服务行为，减少不必要的检查和治疗，全面提高医疗卫生服务的公平性，确保百姓的钱花在实处。从DIP付费改革后一年的数据结果来看，样本医院的诊疗人数、平均住院天数、次均住院费用相较改革前均有一定程度的增长，说明DIP的实施，可以对平均住院日起到明显的控制趋势[3]。据调查显示2017年全国三级公立医院平均住院时间为9.8天，而样本医院在2016-2019年的平均住院日均控制在8.7天以内，明显低于全国水平。次均住院费用均较前一年有所增长，这可能与样本医院收治患者的CMI有关。CMI是指医院的出院病人例均权重，CMI指数越高，代表收治疾病的疑难危重度越高，自然住院费用也就越高。在DIP付费改革实施初期，医院尚处于对改革政策的适应阶段，应当加强与相关专业人员的交流，同时医院也可以组织相关培训活动，加强医院对改革政策的认识。国家重视医疗工作的标准化主要表现在，国家设立医疗保障局开展DIP付费改革统一医保信息业务的标准，将我国的医疗工作更加标准化，规范化。但是DIP也存在着一定的问题，它主要强调诊断和诊疗方式的一对一匹配，因此在临床上缺少对于主要诊断选择合理性以及诊断与诊疗方式匹配性的判断，于是在支付方式改革整体设计时，可以将多种支付方式相结合，将单一的支付方式转变为多种支付方式共同运行，同时发挥不同支付方式的优势，全面协同推进多元复合支付方式改革。另外为了我国医疗事业的一派向好，还需要在具备使用全国统一的相关医保信息业务的基础上打造全方面的数据库，加强数据治理能力的建设，真正实现DIP付费改革的行之有效。
当前我国医疗服务费用中药品占比、耗材占比显著高于其他发达国家，公立医院的医疗服务收费，严格按照政府的定价执行，但是医疗服务的成本要远远高于其价格水平，只做到了医保付费端，却未体现医疗服务的价值，对医疗机构提升内部管理精细化改革的作用有限。除了国家加强监督外，医院内全体员工在实际实施之前可以通过根据政策制定费用控制目标的方法来做好费用管理，同时还需要增加成本意识，做好组织科学合理用药、医疗耗材管理的工作。
总之，DIP作为医保支付方式改革的重要组成，在部分医院付费上实施DIP付费改革对于医保付费制度改革而言无疑是一场深刻的革命和变革，它通过控制医疗的支付方式，转变激励机制，有助于推动医院加强学科建设，并且通过医疗大数据的应用促进医保、医疗、医药的协同联动，提高医院医疗的服务能力，促使整个医疗行业向良性方向发展，更好的满足社会的需求。
参考文献
[1]刘文生.DIP：支付改革的现实与理想[J].中国医院院长,2021,17(06):34-41.
[2]廖藏宜.DRG和DIP付费改革的融合路径[J].中国人力资源社会保障,2021(02):59.
[3]杨长青. DIP分值付费 医保支付方式改革新阶段[N]. 医药经济报,2020-11-26(F02).