何海燕
北京中医医院延庆医院 北京延庆 102100
关键词：清热利湿；健脾化瘀；高度黄疸；验案一例酒精性肝硬化合并高度黄疸患者在西医综合保肝基础上配合人工肝治疗2次，胆红素水平仍居高不下。我们经会诊讨论，仔细推敲，运用“清热利湿，健脾化瘀”法退黄效果满意。现介绍如下。
1、病例资料
李某某，男，43岁，2017年11月14日初诊。
主诉：周身皮肤、巩膜黄染伴乏力50天，加重1天。患者饮酒史（白酒）30余年，平均每日饮酒量约400-500ml。50天前出现周身皮肤、巩膜黄染，大便色黄绿，伴全身乏力，厌食油腻，曾就诊于解放军第三0二医院，诊断为“酒精性肝硬化失代偿期，胆汁淤积性肝病，合并门静脉高压 脾大 腹水、电解质紊乱、贫血”，给予人工肝治疗2次，配合保肝、降酶、退黄、支持、对症等治疗，患者总胆红素水平仍波动在500umol/L以上。2017年11月14日于我院住院治疗。刻下症：周身皮肤、巩膜黄染，面色晦暗，纳差，全身乏力，自觉皮肤瘙痒，无恶心呕吐，无发热，眠欠安，小便色黄。舌质红，苔薄白，脉弦细，舌下静脉迂曲。入院时查（2017.11.14）：TBIL：553.83umol/L（3.42-20.5），DBIL：436.74umol/L（0-6.84），IBIL：117.09umol/L（0-15）；中医诊断：黄疸--阴黄，辨证：脾胃虚弱，湿热瘀阻，处方茵陈蒿汤加减：茵陈45g，栀子10g，丹皮15g，丹参30g，葛根30g，茯苓15g，炒白术15g，党参15g ，生黄芪15g，三棱30g，莪术30g，桃仁15g，红花15g，茜草15g，升麻15g，生地15g，金钱草30g，共7付，水煎服。配合谷胱甘肽静点保肝，熊去氧胆酸胶囊退黄，呋塞米片、螺内酯片利尿，琥珀酸亚铁、叶酸片、甲钴胺分散片口服补充造血原料及支持治疗。
11月19日患者排便约10余次，糊状便，色墨绿，否认黑便及血性物质，无里急后重感及发热，自觉全身乏力，口干，纳差，完善便常规未见明显异常，中药减量服用，控制患者日排便次数在3-5。
11月20日复查TBIL：399.24umol/L，DBIL：330.51umol/L，IBIL：68.73umol/L。患者方、证同前，控制排便量不超过5次/日，后调整中药量为每日1/2剂量继续服用。 ,
11月25日复查TBIL：261.45，DBIL：224.44umol/L，IBIL：37.01umol/L。
11月29日患者乏力明显好转，纳食增多，日排便次数波动在4次左右，成形，色墨绿。
查体：BP：92/60mmHg 神志清楚，精神可，周身皮肤、巩膜黄染较前略减轻，复查TBIL:187.38ummol/L,DBIL:164.53ummol/L,IBIL:22.85ummol/L,患者胆红素水平明显下降，乏力、纳食好转，生命体征平稳，并于2017年11月30日出院。出院后呋塞米片20mg qd；螺内酯片20mg qd；熊去氧胆酸胶囊0.25g bid；叶酸片10mg tid；甲钴胺分散片0.5g tid。中药原方继续服用，嘱患者调整中药服量控制排便量在3-4次/日。
患者全身皮肤黄疸明显消退，乏力明显减轻，可正常从事体力工作，纳食明显增多。2018年6月27日复查TBIL:71.2ummol/L,DBIL:27.3ummol/L,IBIL:43.9ummol/L。
2、体会
肝硬化基础上发生的胆汁淤积的高胆红素血症者治疗难度较大[1]。本患者长期酗酒史，出现全身黄疸入院，入院后查肝硬化、腹水，胆酶分离，凝血功能及全血细胞减少，提示肝功能衰竭，2017年9月份曾于外院行人工肝治疗2次，配合保肝、降酶、退黄、支持、对症等西医综合支持治疗，患者总胆红素水平仍居高不下，全身皮肤、巩膜重度黄染，自觉周身极度乏力、纳差，不能从事任何体力活动。11月14日遂转而就诊我院欲求助中医药治疗。入院时查血清总胆红素水平达553.83umol/L，经中医药治疗后患者皮肤、巩膜黄染及乏力症状明显减轻，进食量明显增多，血清总胆红素水平逐渐降至187.38ummol/L，鉴于患者临床症状、生命体征平稳及实验室指标好转，遂于11月30日出院。出院后中药原方继续服用，我们追踪至2018年6月，患者已回归正常工作、生活，血清胆红素水平降至71.2ummol/L。以上我们运用“清热利湿，健脾化瘀”法治疗高度黄疸获效十分满意。现总结如下。
1、清热利湿活血，给邪气以出路。古人把黄疸分三种，有谷疸、女劳疸、酒疸。黄疸的原因，古人认为是瘀热在里。就是热瘀于里不得出来。和什么相瘀？总与湿相瘀，所以治疗上必是清热利湿、活血化瘀[2] [3]。方中以茵陈，栀子，葛根，金钱草清利湿热，使湿热邪气从二便而出，以达到湿热去而黄退的目的；三棱，莪术，丹皮，丹参，桃仁，红花，茜草，生地等大队的活血、破血之品治疗在里之瘀。
2、健脾益气，兼顾扶正。患者乏力，消瘦，纳差，大便稀软不成形，恐大量清热、利湿及活血之品损耗正气，方中给予茯苓，炒白术，党参 ，升麻，生黄芪健脾益气，脾气健运，则湿邪无从化生，胃气得复，则纳食增多；并随时加减药量控制便次以防耗阴损阳。
[1]李绍佐,徐方明.生大黄为主治疗淤胆型肝炎高度黄疸33例 ——附西药治疗27例对照[J].浙江中医杂志,2000,35(1):16.
[2]李德辉,孙春霞.《伤寒论》黄疸论治探微[J].湖南中医杂志,2017,33(4):119-120.
[3]冯世伦.胡希恕医论医案集萃[M].北京：中国中医药出版社，2014.
何海燕，女，汉族，河北邯郸，1989.1，硕士研究生，主治医师，北京中医医院延庆医院，（102100），研究方向：中西医结合内科，