罗宝生
宝鸡市陈仓医院?陕西 宝鸡 721300
【关键词】结核；腹膜炎；急性阑尾炎；误诊；原因
结核性腹膜炎是由结核菌引起的一种慢性、弥漫性腹膜结核，是临床上较为常见的腹腔结核病。该病好发于20到29岁，多数患者继发于体内其他部位的结核病，如肠结核、肠系膜淋巴结核、输卵管结核等[1]。本病的主要感染方式是原发病灶直接蔓延至腹膜，其次是经淋巴、血行播散感染。根据解剖特点可以分为渗出、黏连和干酪三型，其中黏连型最为多见。其临床表现一般起病缓慢，常有发热、盗汗等结核中毒症状。可根据病史、症状、体征、腹水检验、ppd皮试、结核抗体检测、CT、超声及腹腔镜检查明确诊断。而阑尾炎由于细菌等病原体感染所引起的炎症性疾病发作的病情，急性阑尾炎主要的表现为转移性右下腹痛，右下腹有压痛、反跳痛和肌紧张。由于结核性腹膜炎在临床少见，较容易被误诊为阑尾炎，进而耽误患者的治疗，降低了患者的生活质量[2]。同时在一定程度上也增加了患者发生并发症的风险。为加强临床结核性腹膜炎的误诊原因的分析力度，并采取积极有效的措施进行干预，尽可能提高结核性腹膜炎的诊断准确性，帮助患者尽早接受毒针治疗，提高预后效果。故本文选取1例结核性腹膜炎，临床误诊为急性阑尾炎，后经手术确诊，现将该例诊治情况报告如下。
1 病例介绍
孙某，女26岁，以脐周持续性疼一天，即转移至右下腹痛之主诉入院，病史中恶心呕吐两次，未排便。查体：体温37℃，脉搏92次/分，呼吸25次/分，血压80/60mmHg，急性痛苦病容，心率98次/分，律齐，未闻及病理性杂音，两肺呼吸音粗，未闻及湿性罗音，腹部饱满，右下腹麦氏点明显压痛，反跳痛，腹肌紧张，腰大肌实验阳性，肠鸣音亢进。实验室检查：白细胞10200/ mm3。中性80%，淋巴20%。诊断：急性阑尾炎。行手术治疗，经术前准备于当日下午在硬外麻醉下行阑尾切除术，术中发现腹膜水肿，增厚约2.5mm，剪开腹膜，见腹膜与肠管，肠管与肠管间均有薄厚不等的疏松纤维组织广泛黏连，分离黏连，见肠系膜上布有数十枚如苞谷粒大小的黄白色颗粒，取标本送病检。病检报告：结核性肉芽肿。术后做全消化道钡剂造影拍片显示，盲肠固定不能移动，回肠空肠聚拢于右下腹，经两周抗结核治疗，临床症状消失而出院。
2 本例误诊原因分析
2.1 对结核性腹膜炎认识不足，警惕性不高 临床医师在诊治过程中，没有开阔诊断思路。对少见或罕见病种及诊断有疑问时，应慎重考虑，必要时邀请上机或科外医师共同会诊，进行讨论。
2.2询问病史不详 结核性腹膜炎多有结核接触史，或本身其他部位有结核灶，多数患者伴有结核中毒症状。追问病史，本例患者数年前曾有密切结核接触史。
3小结
结核性腹膜炎临床可分为急、慢两型。急性型常为腹腔内结核灶，如淋巴结核突然破裂而造成，表现颇似急腹症，常有急性腹痛，若病变局限于右下腹而误诊为阑尾穿孔。病理改变可分为腹水型、黏连型及包裹型三型[3]。黏连型多由腹水吸收以后，由于大量纤维蛋白沉着以致纤维化，使腹膜腔内脏层与壁层腹膜之间发生广泛黏连，严重者腹膜腔可完全闭塞。
肠结核是由结核杆菌侵犯肠道引起的慢性特异性感染，多与结核性腹膜炎和肠系膜淋巴结结核并存。本例患者实验室检查显示白细胞、中性体细胞都较高，淋巴细胞则偏低，与阑尾炎血象化验结果相似，易误诊。分析本例误诊的原因为：①该疾病少见，诊断上不重视。过分地依赖辅助检查,对辅助检查的结果深信不疑,没有与临床资料进行综合分析和判断；②询问病史欠详细，临床医务人员没有详细询问病史，对整个病情发展过程了解不彻底，忽视了诊断中的细小环节，病史分析不够全面，较容易造成其他一些重要体征的遗漏[4]。笔者认为，在本例诊治后，应重视基础性诊断技术的训练和医师的提高，要不断学习和训练，不断提高诊断技术。在诊治过程中要开阔诊断思路，对少见或罕见病种应珍重考虑，对疾病和诊断有疑问时，必要时应与上级或外科医师联合会诊[5]。此外，在不确诊的情况下，不能仅凭仪器检查的结果来判断，还应结合临床检查治疗进行综合分析，才能作出正确的判断。术前一定要考虑周全，才能避免患者不必要的痛苦。另外，本例还提示我们临床工作中对不明原因的肠梗阻，应考虑肠结核的可能，需进一步行X线胸片、X线钡剂造影或结肠镜检查确诊，B超可辅助诊断[6]。若还遇到诊断困难时，应在无肠镜检查禁忌时，可行腹腔镜检查。如果出现肠梗阻、急性肠穿孔、慢性肠穿孔形成一系列并发症，应积极剖腹探查。
综上所述，本例患者体征酷似急性阑尾炎症状，因医护人员对结核性腹膜炎认识不足，重视不够，询问病史不详，故造成误诊，在术中及时发现，并诊断明确后，确诊为结核性腹膜炎，术后对症治疗，患者恢复，并顺利出院。希望通过本例报告情况让同行引以为戒。
【参考文献】
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[2]张汉松, 周健. 急性阑尾炎42例误诊病例分析[J]. 饮食保健, 2019, 6(30):86-87
[3]唐静, 薛焱, 沈文拥,等. 经胃入路NOTES腹腔探查在不明原因慢性腹痛中的临床应用[J]. 海南医学，2020,31（14）：1861-1864.
[4]聂伟宏. 29例误诊为急性阑尾炎病例分析[J]. 健康之友, 2019, 0(6):242-243.
[5]何沛乐, 刘谢钦, 吴炳林. 临床表现不典型的急性阑尾炎120例误诊分析[J]. 深圳中西医结合杂志, 2019, 29(4):145-146.
[6]高志伟, 刘吉平, 张国胜,等. 腹腔镜手术治疗小儿急性化脓性阑尾炎并弥漫性腹膜炎的临床分析[J]. 中国医学创新, 2019, 16(25):48-51.