冀香晗
临沂威高血液透析中心 276000
摘要：中心静脉导管是血液透析和其他血液净化疗法的血管通路之一。根据结构的不同，导管可分为单腔导管、双腔导管和三腔导管。作为血液净化的中心静脉导管，目前多采用双腔导管。其原理是将一根双腔导管置人中心静脉，将双腔导管的其中一腔作为动脉腔，用于引出血液，另一腔作为静脉腔，用于将净化后血液回输病人体内。体外部分分别对动静脉腔用红蓝两色作出标记，与血管通路的动静脉端相连接。导管的置人部位可为双侧颈内静脉、股静脉以及锁骨下静脉，以右侧颈内静脉作为首选。
关键词：锁骨 下静脉置管术 血液透析
一．锁下骨静脉置概述及相关操作
锁骨下静脉是腋静脉的延续，起于第一肋骨的外侧缘，成人长约3~4cm。前面是锁骨的内侧缘，在锁骨中点稍内位于锁骨与第一肋骨之间略向上向内呈弓形而稍向内下，向前跨过前斜角肌于胸锁关节处与颈内静脉汇合为无名静脉，再与对侧无名静脉汇合成上腔静脉，穿刺进路有锁骨下路和锁骨上路两种。
体位：平卧，最好取头低足高位（Trendelenburg’s position）床脚抬高约15~25度，以提高静脉压使静脉充盈。这一措施同时保证静脉内的压力高于大气压，从而使插管时不易发生空气栓塞的危险，但对重症患者不宜勉强。
在两肩胛骨之间直放一小枕，使双肩下垂，锁骨中段抬高，借此使锁骨下静脉与肺尖分开。
患者面部转向穿刺者对侧，但头部略偏向术者，借以减小锁骨下静脉与颈内静脉的夹角，使导管易于向中心方向送入，而不致误入颈内静脉。
穿刺点选择
如选右锁骨下静脉穿刺，穿刺点为锁骨与第一肋骨相交处，即锁骨中1/3段与外1/3交界处，锁骨下缘1~2cm处，也可由锁骨中点附近进行穿刺。
如选左锁骨下静脉穿刺，穿刺点可较右侧稍偏内，可于左侧锁骨内1/3~1/4处，沿锁骨下缘进针。
严格遵循无菌操作原则，有条件应在手术室进行。
局部皮肤常规消毒后，铺手术巾。
局部麻醉后，用注射器细针做试探性穿刺，使针头与皮肤呈30°~45°角向内向上穿刺，针头保持朝向胸骨上窝的方向，紧靠锁骨内下缘徐徐推进，这样可避免穿破胸膜及肺组织，边进针边抽动针筒使管内形成负压，一般进针4cm可抽到回血（深度与患者的体形有关）。如果以此方向进针已达4~5cm时仍不见回血时，不要再向前推进，以免误伤锁骨下动脉。应慢慢向后撤针并边退边抽回血，说明已穿透锁骨下静脉。在撤针过程中仍无回血，可将针尖撤至皮下后改变进针方向，使针尖指向甲状软骨，以同样的方法徐徐进针。
试穿确定锁骨下静脉的位置后，即可换用导针穿刺置管，导针的穿刺方向与试探性穿刺相同，一旦进入锁骨下静脉的位置后即可抽得大量回血，此时再轻轻推进0.1~0.2cm，使导针的整个斜面在静脉腔内，并保持斜面向下，以利导管或导丝推进。
令患者吸气后屏息，取下注射器，以一只手固定导针并以手指轻抵针尾插孔，以免发生气栓或失血。
将导管或导丝自导针尾部插孔缓缓送入，使管端达上腔静脉，退出导针。如用导丝，则将导管引入中心静脉后再退出导丝。
抽吸与导管连接的注射器，如回血通畅，说明管端位于静脉内。
取下注射器将导管与输液器连接，先滴入少量等渗液体。
妥善固定导管，敷贴覆盖穿刺部位。
导管放置后需常规行X线检查，以确定导管的位置。
插管深度：左侧不宜超过15cm，右侧不宜超过12cm，以能进入上腔静脉为宜。
二．锁骨下静脉置管术注意事项
1.锁骨下静脉穿刺，如技术操作不当，可发生气胸、血肿、血胸、气栓、感染等并发症，故不应视作普通静脉穿刺，应掌握适应证。
2、躁动不安而无法约束者，不能取肩高头低的呼吸急促患者，胸膜顶上升的肺气肿患者，均不宜施行此术。
3、严格无菌技术，预防感染。
4、由于深静脉导管置入上腔静脉，常为负压，输液时注意输液瓶绝对不应输空；更换导管时应防止空气吸入，发生气栓。
5、为了防止血液在导管内凝聚，在输液完毕，用肝素盐水或0.4%的枸橼酸钠溶液冲注导管后封管。
6、导管外敷料一般每日更换1次，局部皮肤可用乙醇棉球消毒。
1、右侧胸膜顶较左侧胸膜顶低，右侧锁穿出现气胸风险相对减少
2、左侧颈内静脉与锁骨下静脉的夹角处为胸导管进入上腔静脉的入口，而右侧锁骨下静脉没有胸导管汇入，右侧锁穿不会误入或损伤胸导管
3、大多数人为右利手，选择右侧锁穿时，左手近头，右手近脚，放置治疗车于空间较大的近下肢一侧，右手活动范围相对宽松，可独立操作，拿物方便、顺手？更灵活
血液透析，有的人熟悉，但是有很多的人们对这方面不了解，不知道血液透析是干什么的？血液透析，是急性或者是慢性肾功能衰竭的患者，得体治疗的方式之一，对于这些，肾功能衰竭的患者，可以通过血液透析，将身体里的血液引流到体外，起到一个清除体内的代谢废物的作用，并且可以维持电解质和酸碱度的平衡，同时还能够清除体内过多的水分，对血液起到一个净化的作用，然后再经过净化的血液在进行血液回输。
三．血液透析概叙
血液透析(hemodialysis，HD)是急慢性肾功能衰竭患者肾脏替代治疗方式之一。通俗的说法也称之为人工肾、洗肾，是血液净化技术的一种。利用半透膜原理，通过扩散、对流体内各种有害以及多余的代谢废物和过多的电解质移出体外，达到净化血液、纠正水电解质及酸碱平衡的目的。
根据治疗方法的不同，分为间歇性血液透析治疗和连续性血液透析治疗。除了应用于慢性肾衰替代治疗外，还广泛应用于不同原因引起的急性肾衰、多器官功能衰竭、严重外伤、急性坏死性胰腺炎、高钾血症、高钠血症、急性酒精中毒等。对减轻患者症状，延长生存期均有一定意义，也是抢救急、慢性肾功能衰竭的有效措施之一。
四．有关静脉置管术的血液透析运用
锁骨下静脉位于锁骨后下方，其后上方有锁骨下动脉伴行。此静脉较浅表粗大，是腋静脉的直接延续。在胸骨关节的后方与颈内静脉汇合成无名静脉，常处于充盈状态。
【操作方法及程序】
1.体位 一般采取仰卧、头低位，右肩部垫起，头后仰，使颈部充分伸展，面部略转向对侧。
2.穿刺点选择 可以分为前、中、后三种路径穿刺，以中路最为常用。
以中路插管为例加以具体说明，采用钢丝导入法(Seldinger法)。
(1)病人取仰卧位，头低后仰15°～20°，若病人存在肺动脉高压或充血性心力衰竭则可保持水平卧位穿刺。
(2)肩背部略垫高，头转向对侧，使颈伸展。
(3)戴消毒手套，常规消毒、铺巾。
(4)触摸胸锁乳突肌的胸骨头和锁骨头所形成的三角，确认三角形的顶部作为皮肤进针点。
(5)局麻后用局麻针试探颈内静脉的位置、深浅。针尖指向同侧乳头方向，与皮肤成30°～45°进针，在进针过程中保持注射器内轻度持续负压，使能及时判断针尖是否已进人静脉。有静脉回血，确定进入颈内静脉后，认准方向、角度和进针深度后拔出试探针。
(6) 用注射器(可含有一定量生理盐水)接上穿刺针，沿局麻针穿刺方向进针，预计针尖达到静脉浅面，一手持针干，另一手持注射器并保持适当的负压，徐徐进针，当针尖进入静脉时，常有突破感，可回抽到通畅的静脉血。如果使用套管针，继续进针2～3mm，确保外套管入静脉腔。固定内针，捻转推进外套管。
(7)旋转取下注射器，将导引钢丝插入，退出穿刺针。如导引钢丝插入困难，不能强行置人。
(8) 可用一小尖刀片在穿刺点做一小切口，沿导引钢丝插入扩张管，扩张皮肤和皮下，并进入颈内静脉。扩张时一定要确保导引钢丝尾段伸出扩张管末端，并确保扩张管沿导引钢丝移动，钢丝保持不动，可用一手拿住导引钢丝尾段保持固定，另一手将扩张管徐徐沿钢丝进入皮肤及皮下，如果皮下阻力较大，可以左右捻转扩张管并慢慢推进。
(9)将导管套在导引钢丝外面，导管尖端接近穿刺点，导引钢丝必须伸出导管尾部，将导管送进颈内静脉后，边插导管，边退出钢丝，回抽血液通畅。
(10)用肝素生理盐水冲洗1次，如果紧急透析，可直接连接透析管路进行透析;如果非紧急透析，可用纯肝素或肝素盐水按照导管上标注的容量封管。
(11)将导管缝合固定到皮肤上，覆盖敷料。
五．结语
综上所述，静脉周围有结缔组织固定，血管不易塌陷。临床上除了给长期不能进食或丧失大量液体或血液的病员进行补充液体外还经常用于癌症病员进行化疗或注射刺激性强的药物，以及紧急放置心内起搏导管和测量中心静脉压等。
参考文献：
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[2]王佩煊，宋旭兰，郭雅春。锁骨下静脉穿刺并发症的原因及防治对策[J].实用中西医结合杂志，1998，11（2）：183。