杨秉叶1 刘琴琴2
1兰州市城关区团结新村街道社区卫生服务中心 甘肃兰州 730030
2甘肃中医药大学附 属医院 甘肃兰州 730000
【摘要】便秘是一种常见的临床疾病，阳虚型便秘多见于老年人，笔者基于前人经验同时结合自己的临床应用心得以济川煎加减治疗1例老年性便秘，确立温阳通便、行气散瘀为治法，在临床治疗中具有明显效果。
【关键词】济川煎 老年性便秘 心得体会
Experience in treating senile constipation with modified Jichuanjian decoction
Yang Bingye 1, Liu Qinqin 2
便秘（Constipation）表现为排便次数减少、粪便干硬和（或）排便困难；排便次数减少指每周排便少于3次；排便困难包括排便费力、排出困难、排便不尽感、排便费时以及需手法辅助排便，慢性便秘的病程至少6个月，且以老年人多见[1]。
中医便秘又称“大便难”、“后不利”、“脾约”、“便秘”。“便秘”最早见于《黄帝内经?素问?厥论》，“太阴之厥，则腹满?胀，后不利”。《杂病源流犀烛·大便秘结源流》曰：“大便秘结，肾病也。”老年性便秘在临床治疗中病情易反复，中医治疗老年性便秘具有一定的优势，笔者杨秉叶现任兰州市城关区团结新村卫生服务中心全科副主任医师，长期从事社区全科诊疗工作，擅长老年性慢病诊治及管理，在老年性慢病的中医诊治方面积累了丰富的临床经验。
1 病因病机
明代医学家虞抟《医学正传·秘结门》“夫肾主五液，故肾实则津液足，而大便滋润，肾虚则津液竭，而大便燥结”。老年性便秘与肾虚津枯有密切关系。宋代医学家杨仁斋《仁斋直指方·大便秘涩方论》“虚人脏冷而血脉枯，老人肠寒而气道涩，此大肠之夹冷然也”。认为老年性便秘与肾阳虚衰，阳气不能下行温煦大肠，而致阴寒凝结于大肠相关。唐代唐容川《血证论·便闭》提出“大肠是浊道，属血”，故瘀血也可导致老年性便秘。
笔者总结前人经验，认为老年性便秘的病因病机为脾肾阳虚，瘀结肠道。老年人年老体虚，肾阳衰惫，脾阳亏虚，阳气不能温煦大肠，瘀血凝滞肠道，故见老年性便秘。
2 治疗原则
《景岳全书·秘结》曰：“便秘有不得不通者···若查其元气已虚，即不可泻，而下焦胀闭又通不宜缓者，但用济川煎主之，则无有不达。”笔者总结张景岳治疗阴结便秘之经验，基于上述病因病机，确立温阳通便、行气散瘀的治法，临床上运用济川煎加减治疗老年性便秘疗效颇佳。具体处方如下：当归15g，牛膝10g、泽泻15g、升麻10、肉苁蓉30g、枳壳3g、桃仁10g、红花10g、三棱10g、莪术10g。在原方基础上加用桃仁、红花以活血化瘀通便，三棱、莪术来破血行气消滞以解老年性便秘之疾。
3 病案举隅
患者，女，68岁，初诊：自诉大便困难，小便不利6年，多次口服中药，疗效欠佳。
现症见：大便次数减少，干结难下，排便无力，小便不利，面色?白，腹中冷痛，腹胀乏力，纳食可，舌质稍紫，舌淡苔白，脉沉迟。中医诊断：便秘；辨证：阳虚秘，治法：温阳通便，以笔者经验方苁蓉通便汤加减，以试疗效，处方：肉苁蓉15g，枳实20g（后下）15g，生白术40g，玉片15g，桃仁15，苍术15g，芒硝10g，炒麦芽30g，牵牛子（碎）10g，三棱、莪术各10g。3剂，水煎服，每日1剂，早晚温服。
二诊，患者诉仍感腹痛，腹胀，排便无力，便秘稍有好转，大便已通，但有水无粪，小便少，食欲不振，乏力头晕，腰膝酸软，舌质紫，舌苔薄白。治法：温肾通便、活血化瘀。以济川煎合桃仁棱莪白术汤（经验方）加减，处方：肉苁蓉30g，当归30g，川牛膝10g，升麻10g，泽泻15g，大黄（后下）20g，厚朴10g，枳实10g，桃仁15g，红花15g，三棱、莪术各10g，生白术40g，玉片10g，炒麦芽30g。3剂，水煎服，每日1剂，早晚温服。
三诊： 患者述用药后，精神、食欲明显好转，腹胀减轻，大便通，仍觉大便黏腻不爽，嗳气，舌淡苔白。此次服药后便秘等症较前明显减轻，考虑应再巩固疗效。患者年老体弱，以肾衰备，肠燥津亏为主；守原方，改枳实15g、三棱、莪术各15g其余不变，6剂中药，患者服用第4剂时来电述，有疙瘩样黑便，肛门疼痛，偶有鲜血，嘱停服以观察，停2天后，患者再无便血，续服中药2剂，大便正常，无其它不适。
四诊：以济川煎，桃仁棱莪白术汤加减后，效果佳，巩固治疗守上方，再加入郁李仁10g加强滑肠通便之功效。处方：肉苁蓉30g，当归30g，牛膝10g，升麻10g，泽泻15g，大黄（后下）20g，厚朴10g，芒硝（烊化）6g，枳实、桃仁、红花、三棱、莪术各15g，生白术40g，玉片10g，郁李仁10g，炒麦芽30g。6剂，水煎服，每日1剂，早晚温服。
五诊：患者服完上方后，自觉效果奇佳，已无便秘、腹胀等症状，但仍有大便黏腻。守上方，芒硝加量到10克，郁李仁（碎）15克，其余不变。六剂， 隔日1剂，用于巩固治疗，做停药前准备。患者五诊后，所有症状均缓解，停服中药。
半年后电话随访：自述停药三月后便秘复发，便秘、腹痛并较前加重，前往上级医院治疗，经诊查后诊断为小肠肿瘤（良性），并行手术治疗，手术后再无便秘。
按语：在此老年性便秘案诊治过程中首以苁蓉通便汤治疗，但效果不佳，后改用以济川煎加减治疗老年性便秘疗效良好，方中肉苁蓉温肾益精，牛膝补肾强腰，当归养血和血，润肠通便，泽泻利小便泄肾浊，升麻升清降浊，三棱、莪术破血行气，桃仁、红花活血化瘀通便，生白术有润肠通便功能，炒麦芽醒脾开胃，固护胃气。后来患者病情复发，经上级医院诊查后，确诊为小肠肿瘤（良性），手术治疗后便秘消失，虽误诊，但值得肯定的是济川煎加减治疗老年性便秘能明显改善老年患者大便不通的症状。笔者认为在中医辨证论治的同时，还要结合现代西医，运用先进的检查设备，准确诊断，发挥中西医各自的优势，标本兼治，相辅相成，从根本上解决疾患。并大胆猜测，本案中三棱、莪术对原发病灶起到暂时控制作用，寇露露、刘海霞等[2]通过归纳分析国内相关文献发现二者合用可抑制肿瘤细胞增殖。同时徐冠玲、白少娟等[3]通过GC-MS分析发现三棱、莪术合用脂溶性成分可达80%以上，润肠通便作用明显。
4 小结
老年性便秘是临床常见的病症，应以通为法。笔者总结前人经验认为脾肾阳虚，瘀结肠道可致老年性便秘，以温阳通便，行气散瘀为治法，选方济川煎加减，加桃仁、红花以活血化瘀通便，三棱、莪术行气消滞，临床疗效良好。
参考文献
[1].中国慢性便秘诊治指南(2013,武汉)[J].胃肠病学,2013,18(10):605-612.
[2].寇露露,刘海霞,邵妤,李烜.三棱、莪术抗肿瘤生物活性研究[J].吉林中医药,2017,37(07):722-724.
[3].徐冠玲,白少娟,滕恺悦,琚颖,陈晓怡,赵怡程,折改梅.GC-MS分析药对“莪术-三棱”中的脂溶性成分[J].中药材,2017,40(03):616-620.
作者简介:杨秉叶，男，51岁。研究方向：全科医学。职称：全科副主任医师。
地址：兰州市城关区天水南路283号。邮编：730030.邮箱：1102921690@qq.com