赵妍
济南市第三人民医院科教科 250132
【摘要】 目的 探索在病历书写管理环节中运用PDCA提高实习学生的病历书写质量。方法 分别选取2017-2020年及2010-2013年济宁医学院临床医学本科实习学生做为研究组和对照组，对研究组运用PDCA一对一督导模式进行病历书写管理。结果 研究组病历收回率、独立完成率、病历合格率、病历纠错率、满意度明显高于对照组差异有统计学意义。 结论 在实习学生病历书写管理中应用PDCA一对一督导，能有效提高学生对病历书写的重视程度，激发学生的积极性和主动性，提高病历书写水平，培养学生临床思维能力和严谨认真的职业素养，从而进一步提高实习整体质量。
关键词：PDCA 实习学生 病历书写 应用研究
Abstract Objective To explore the application of PDCA in the management of medical record writing for improving the quality of medical record writing of interns. Methods Clinical medical undergraduate students in Jining Medical College from 2017 to 2020 and 2010 to 2013 were selected as the research group and the control group respectively. carried on the satisfaction survey through the questionnaire star and the medical record writing management to the research group by the PDCA one-to-one supervision mode. Results The recovery rate, independent completion rate, qualified rate, error correction rate and satisfaction of medical records in the study group were significantly higher than those in the control group, and the difference was statistically significant. Conclusion The application of PDCA one-to-one supervision in the management of medical record writing could effectively improve students' attention to medical record writing, which stimulated students' enthusiasm and initiative, improved the level of medical record writing, cultivated students' clinical thinking ability and rigorous professional quality. Those were further improved the overall quality of practice.
Key words: PDCA ; Interns ;Application Research ; Medical Record Writing
病历书写是初入临床实习医师的一项重要学习内容。病历质量的高低直接反映医生的水平，是考察医学生基本功的重要指标[1]。临床实习须注重病历书写的实践，医学大师张孝骞教导“写大病历阶段至为重要”。“这种训练是短暂的，稍纵即逝，一旦落课，就无法再补，切勿等闲视。”[2]。病历书写是医学生在实习阶段必须掌握的重要技能之一，较好地掌握病历书写技术，也是临床实习成功的标志之一。
PDCA已广泛应用于临床教学管理中学生理论知识、操作技能、出勤率、出科考试等一系列教学环节中，而PDCA应用于实习医师病历书写管理中，目前国内外还未见报道。
1 资料与方法
1.1 一般资料
1.1.1 入选标准：①2017.07-2020.06我院接收的济宁医学院临床医学专业本科实习学生；②2017.07-2020.06我院接收的山东医学高等专科学校、山东协和学院临床医学专业专科实习学生。
1.1.2 分组：分为研究组和对照组。研究组预选100名实习生，为2017年7月至2020年6月书写病历进行过一对一督导，有书面自我剖析反馈并整改，符合以上筛选标准，均为研究有效；对照组随机挑选100名，为2010年7月至2013年6月书写病历无一对一督导，无自我剖析反馈整改的临床实习生。
1.2方法
1.2.1病历书写与质量培训。岗前培训由病案室老师实施培训，并告知病历书写是实习学生入科实习必须要完成的任务，其中对学生完成病历的要求是：在临床实习科室，独立对新入院患者进行病史采集并在学校统一下发的病历登记本上手写完成住院病历，禁止抄袭运行病历。
1.2.2过程管理。每周一份（只设下限，不设上限），完成后由带教教师批阅形成书面评价，学生据此就病历中存在的问题一一进行剖析反馈，如实分析出错的原因并签字，然后再进行相应的修改或重写。每轮次实习结束出科后，收回病历登记本，检查病历数量、带教教师批阅打分评价、学生自我剖析反馈及整改等情况，形成书面记录，与实习学生一对一、面对面交流，询问病史采集、体格检查等病历书写各环节完成的真实过程，指出存在的问题，并现场签字确认，督促其及时整改，要求实习学生承诺下一轮次病历检查中不再出现相同问题。同时在下一轮次病历检查中进行“回头看”，如发现未及时整改的，将采取额外增加病历书写数量等惩处手段，严重者将影响毕业实习鉴定。
1.3 观察指标内容
实习学生对病历书写的重视程度（病历收回率、病历独立完成率）；实习学生病历书写水平（病历合格率和纠错率）；实习学生对病历书写管理认可满意度。
1.4 统计学方法
采用SPSS 18．0软件进行统计分析，计数资料采用百分比表示，计量资料采用均数±标准差表示，调查问卷采用满意度量表（SWL），得分越高表示满意度水平越高。调查为无记名问卷，专职调查人员为科教科和监察室负责人，以内、外、妇产、儿科大轮转为周期，在实习学生出科后通过问卷星等网上问卷形式进行满意度调查。
2.结果
2.1实习学生对病历书写的重视度
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3.结论
3.1制定了我院的实习学生病历书写合格标准，并与毕业实习鉴定挂钩。合格标准不仅从病历数量、质量上提出要求，同时必须要有带教老师批阅痕迹、书面形成性评价及实习学生书面自我剖析反馈并纠正错误（修改或重写），不符合标准将不予毕业实习鉴定。合格标准在实习初期的岗前培训即告知下发给学生，在实习全过程中以此标准对学生书写的每一份病历进行PDCA一对一督导，给学生一定压力，强化学生对病历书写及整改的重视度，由被动变主动，由量变到质变，病历书写水平得到显著提高。
3.2临床实习是培养医学生科学临床思维能力的重要阶段。病史采集和病历书写是培养医学生临床思维能力的有效方法和重要途径 [4] 。完成一份手写病历书写，需要对照病历格式要求，亲自采集病史，完成病历书写的同时养成了严谨的临床思维习惯。而电子病历对实习生病史采集和病历书写能力培养而言是弊大于利，对临床教学工作带来较大负面影响[5]。因此在电子病历普及的现实背景下，利用有限数量的手写病历机会，通过PDCA一对一督导模式，要求并切实监督学生手写病历必须通过亲自采集病史（问诊、查体）获得，完成现病史的书写，不依赖电子病历模板，增加了临床实践锻炼机会，使学生认识并亲身体会到书写病历就是临床技能和临床思维提高的手段，就是提高医患沟通能力、床边采集病史的勇气和能力的过程，端正学习态度，改变“重临床技能培训，轻病历书写训练”，能自觉杜绝抄袭运行病历的行为，提高了自身病历书写能力，因此学生对PDCA一对一督导模式的满意度高达90%。
3.3病历作为具有法律效力的医疗文书，有较严格的书写要求。针对病历书写过程中出现的问题，修改和重新书写是病历书写强化过程的体现，能较好地培养实习生临床思维能力。PDCA一对一督导，不仅能提高学生病历书写技能水平，而且在自我剖析、纠错整改环节上能激发学生内在学习动力，敢于面对问题，认真反省分析，及时修改或重新书写，形成持续改进的良好学习习惯和严谨的临床思维习惯，培养其职业精神和专业素养。通常在带教老师批阅后，实习学生直接将病历上交科教科，自认为是完成了实习任务，对病历中出现的问题是否进行整改，无人监管。出现的问题依然在下一轮次实习中重复出现，恶性循环，病历书写的质量和水平根本无法提高。通过PDCA，在学生上交病历后进行一对一督导检查，针对病历中出现的问题，与学生一起分析总结，帮助学生提高自我剖析能力，按病历书写基本规范要求，督导学生及时对病历进行修改或重写，持续改进。对仍未解决的问题，督促学生再与带教老师联系沟通，进一步求证，彻底解决问题。为更快提高病历书写水平，一再向学生提醒并强调：在科室带教老师批阅病历后，立即在第一时间认真进行自我剖析反馈整改，不明白的问题及时与老师交流沟通进行解决，做到“不带问题出科”，培养学生“打破砂锅问到底”的学习态度，强化学生对带教老师批阅的病历的重视度，不仅是让学生养成认真剖析、持续改进的严谨的学习习惯，更是让学生要懂得尊重带教老师的劳动。如此一来也会促使带教老师在繁忙的临床工作中，能主动抽出时间，更加积极认真地批阅学生病历，教学相长，师生相互促进形成良性循环，不断提高学生的病历书写水平。
3.4通过PDCA一对一督导学生书写病历，开辟了师生交流新途径。面对面交流，检查学生病历书写格式是否规范，书写是否工整，是否出现错别字；询问学生病史采集是否亲自问诊，是否对病人进行查体；现病史、初步诊断是否是本人根据病史采集情况，将病人个性化特点信息进行归纳整理及综合分析而得来的；询问书写一份病历所花费的时间及书写时环境状态；审核学生自我剖析是否到位，根据存在的问题引导学生学会思考，找准自身问题所在，提高剖析能力和书面表达能力。针对每一份病历的每个环节，了解学生对病历书写所持态度及遇到的困难，向学生提供有针对性的具体整改建议，进行有效指导。充分利用PDCA循环法特点，持续、动态关注学生病历书写改进的进展情况，适时提醒或表扬。以面对面督导检查病历为契机，走进学生心里，能全面、及时了解实习学生的实习状态和思想动态，及时发现问题，进行个性化干预、疏导和帮助，提高了科教科动态管理学生的成效，真正体现“以学生为本，关注学生成长”的理念。
3.5根据多年PDCA一对一督导病历书写管理经验，我院在病历书写训练中额外增加“医嘱单”环节，使实习学生通过病历书写，从接诊→床前病史采集（问诊、体格检查）→病历书写（诊断）→书写医嘱单（治疗）进行相对完整的诊疗过程的实践锻炼，有助于提高学生临床思维能力和工作能力，为上研究生深造、就业打下基础，深得历届学生的一致认可。
3.6从管理角度上，通过PDCA一对一督导管理模式，既能了解学生从采集病史到书写病历的全过程，完成对每位学生病历持续改进的动态管理，又能了解到每位临床带教老师批阅学生病历完成形成性评价的质量。虽然学生对病历进行纠错整改，一定程度上能倒逼带教老师认真对待学生病历的批阅工作，但为了提高临床带教老师对医疗文书特别是病历书写教学的重视度，使其充分认识到把好病历书写关既是医疗教学的需要，也是临床医疗安全的需要 ，今后科教科将组织教研室主任参与学生病历的审阅、督导工作，各教研室交叉互评，相互监督学习，并与教学绩效考核挂钩，提高我院临床带教老师批阅学生病历的整体水平和质量。
参考文献：
[1]徐曼,高文娟,丁玎,刘小红,史瑞明,黄燕萍.PDCA结合优秀病历评选在儿科实习中的应用[J].中国高等医学教育,2019,(4):77-78.
[2]北京协和医院编著 ．张孝骞 [M]．中国协和医科大学出版社 ,2007,259．
[3]王宏伟，符炜，袁文燕. PDCA在住院医师规范化培训病历书写中应用效果分析［J］.中国基层医药,2017,24(15):2391-2393
[4]倪芳英,管学妹,沈根海,李根华,宁志强,万良海,顾永春.医学生内科临床思维培养改革实践与思考[J].中华医学教育探索杂志,2020,19(4):444-448.
[5]周庆.电子病历对实习生病史采集与病历书写能力影响的研究[J].中华医学教育探索杂志,2014,13(12):1214-1218.
基金项目：PDCA 在实习学生病历书写管理中的应用研究，济宁医学院2020年度实践教学教育科学研究一般课题 JYSJ2020B81