宋雪梅
灵山县人民医院神经内科，广西灵山535400
摘 要：脑梗死是一种常见的脑血管疾病，具有发病率、致残率及死亡率高的特点，不同的发病时期，有不同的临床表现。其中，急性脑梗死是一种非常严重且危险的疾病，在患者发病后如果得不到及时有效的治疗，将会对患者身心健康造成严重损害，甚至死亡。所以，科学评估患者病情，为患者选择合适的治疗方案是非常有必要的。鉴于此，本文以综述视角，就急性脑梗死的治疗新进展进行了探讨，主要从溶栓治疗、血管内治疗、降纤治疗、抗血小板治疗、抗凝、脑保护治疗、改善侧支循环治疗、外科治疗及其他治疗等九个方面进行分析、评价，力图在本文的综述分析帮助下，能够为临床医师如何选择急性脑梗死的治疗方法提供帮助。
关键词：急性脑梗死；治疗方法；最近进展
脑梗死是指各种原因所致脑部血液供应障碍，导致脑组织缺血、缺氧行坏死，出现相应神经功能缺损，多见于老年人。随着中国步入老年化社会，脑血管疾病的发病率逐年增加，给家庭和社会带来了严重的负担。急性脑梗塞发生后，血管内形成的栓子及缺血缺氧的脑组织如果得不到有效治疗，病情逐渐恶化，神经系统的临床症状会越来越严重[1]，科学评估患者病情，实施有效的治疗尤为重要[2]。所以，临床医师了解急性脑梗死的治疗新进展是非常必要的，在急性脑梗死患者病后给予科学的治疗方案，增加抢救的成功率，减少致残率及死亡率。
1 溶栓治疗
1.1 “时间窗”治疗
急性脑梗死发病后会引起脑组织发生缺血、缺氧性坏死，出现相应的脑神经功能缺损，最有效的治疗方法是时间窗内给予血管再通治疗，因此，在最短时间内采取有效的治疗，是确保患者生命安全的关键。近年来国家积极推进脑卒中中心的发展，为更多的急性脑梗死患者赢得了时间，保障了生命。时间就是“大脑”，时间就是生命，在为患者实施溶栓治疗时应该科学地选择溶栓治疗的“时间窗”，才能保障治疗的有效性，改善临床症状[3]。通过相关研究分析探讨得出，急性脑梗死发病后6h内为最佳溶栓治疗时间 [4]，超过6小时后恢复血流，可引起再灌注损伤、继发出血和脑水肿。有相关研究表明，在患者发病后的3-6h内为患者实施溶栓治疗，其有效率为91.67%，并发症发生率8.33%。当超过6h后，溶栓有效率约为58.33%，并发症发生率41.67%。由此可见，治疗“时间窗”的选择是非常重要的[5]。
1.2 溶栓治疗方法
溶栓治疗有两种方法，即静脉溶栓和动脉内溶栓。静脉溶栓直接从静脉给药，可快速控制血栓进展，对于治疗技术和设备的应用要求较低，治疗相对便捷，操作方法简便，属于无创治疗。动脉内溶栓治疗，主要以穿刺股动脉或桡动脉为入路，将导管放置在责任血管中，为患者实施溶栓治疗[6]，属于有创治疗，需要在DSA的监测下进行。
1.3 溶栓治疗药物
急性脑梗死溶栓治疗过程中，严格把握时间窗，科学选择溶栓药物是提高患者抢救成功率的关键性因素。常用的药物主要有阿替普酶和尿激酶 [7]。发病3小时内的患者主要选择阿替普酶溶栓治疗，以0.9mg/kg阿替普酶、总量＜90mg给药，取10%阿替普酶与10ml生理盐水混合，然后以静脉推注的方式给药，剩余90%阿替普酶与100ml生理盐水混合，然后以静脉滴注的方式给药，用药时间＜1h。尿激酶的溶栓治疗，可以放宽到发病后6小时，主要以100-150万U的尿激酶进行溶栓治疗，其中，10%的药物实施静脉推注，其余药物置入生理盐水注射液中进行静脉滴注[8]。有研究表明，发病后6h内为患者进行溶栓治疗的有效性是非常高的，约为98.50%。但在进行动脉溶栓时，要注意控制药物的用量，避免引起出血。用药之后的24小时之内禁止使用氯吡格雷和阿司匹林肠溶片，用药过程需要监测其不良反应，主要包括肝功能异常、牙龈出血、脑出血和过敏反应[9]。
2 血管内治疗
急性脑梗死的神经介入治疗，是目前比较前沿、最为有效的治疗方式，通过股动脉穿刺，将导丝、导管置于病变血管内，通过药物以及支架等辅助治疗。当出现颅内、外大动脉突发闭塞时，可以给予动脉溶栓、支架取栓、球囊扩张等治疗措施，约80-90%的患者可以达到血管再通的目的[10]。它的优势在于有些病人能够快速地得到症状改善与缓解，避免过多的神经细胞出现坏死和凋亡，能够让患者症状得到明显的改善。对于脑梗死稳定期的患者，当合并颅内、外动脉严重狭窄时，介入治疗也是很好的治疗方法，最常见的是球囊扩张和支架植入术[11]。
3 降纤治疗
血浆纤维蛋白原是参与血栓形成的重要因素之一，在急性脑梗死发生后会加剧血栓形成，特别是高纤维蛋白原的病人，降纤治疗是相当必要的。通过相关研究分析发现，降纤治疗能够降解纤维蛋白原，抑制了红细胞的聚集和分化，增强了红细胞的血管通透性，能够有效降低血小板附着力[12]，有效阻止病情进一步恶化，改善临床症状。常用的降纤药物有巴曲酶、降纤酶和安克洛酶等。
4 抗血小板治疗
血小板活化在血栓形成中具有一定引导作用，脑梗死的治疗方案中，抗血小板治疗是非常关键的。目前抗血小板治疗的常用药物有阿司匹林肠溶片、氯吡格雷等。阿司匹林肠溶片在临床治疗中已经验证了其治疗用药的价值和优势。在患者发病48h内给予患者100-300mg/d的阿司匹林肠溶片，能够降低患者死亡率及复发率，为患者治疗的质量控制奠定了基础。在脑梗死二级预防治疗，每天100mg的阿司匹林肠溶片，能够有效抗血小板凝集，降低患者再次梗塞的发生率，满足患者治疗需求[13]。氯吡格雷是一种非竞争性腺苷二磷酸（ADP）P2Y12 受体抑制剂，能够与血小板表面的 P2Y12 受体相结合，发生不可逆的反应，从而达到抗血小板的作用，常用剂量为75mg/d，胃肠道的副作用相对较少。
5 抗凝治疗
错过溶栓或取栓时间窗的急性脑梗死患者，采取有效的抗凝治疗有助于挽救缺血半暗带细胞、防止远端小血管微血栓形成，促进侧支循环建立，有利于改善患者的脑血流[14]，常用的药物有阿加曲班、低分子干素、华法林。临床上较多应用的是阿加曲班，它可快速灭活凝血酶，起到溶栓作用，同时可保护内皮细胞以补充损伤的内皮细胞，进而维持血管结构和功能的完整性，改善临床症状。
有相关研究发现，阿加曲班改善脑梗死临床症状的有效率为94.87%[15]。长期卧床，特别是合并高凝状态有形成深静脉血栓和肺栓塞的可能者，可以使用低分子肝素预防治疗。华法林多应用于心房纤颤的病人。
6 脑保护治疗
急性脑梗死发病之后，脑组织缺血缺氧，引起脑组织坏死，产生大量氧自由基，对周围脑组织进一步损害。所以，在治疗过程中，应该注重患者脑保护治疗，降低疾病对脑组织的损伤，为患者治疗的质量控制奠定了基础[16]。脑保护治疗方式中，是以神经元凋亡抑制为主。在现有临床研究中，脑保护治疗的药物主要有依达拉奉注射液，主要作用于血管内皮细胞，防止损伤、清楚自由基，减轻脑水肿，起到抑制脑细胞坏死的作用，值得临床推广。
7 改善侧支循环
脑侧支循环是指当大脑的供血动脉严重狭窄或闭塞时，血流通过其他血管（侧支或新形成的血管吻合）到达缺血区，从而使缺血组织得到不同程度的灌注代偿[17]，可减少梗死面积，提高血管再通率。临床上常用的改善侧支循环药物有尤瑞克林、丁苯酞等。尤瑞克林可舒张脑血管、增加脑血液中血红蛋白含量，降低脑梗死面积的扩展，改善梗死引起的脑组织葡萄糖和氧摄取降低，改善葡萄糖代代谢，降低患者神经功能缺损评分、改善患者生存质量的作用。丁苯酞在保护线粒体，改善侧支循环方面有积极意义，保护血管内皮细胞，同时增加脑血流量改善脑梗死患者的结局[18]。
8 外科治疗
急性脑梗死的治疗方案中，外科治疗也是比较常见的治疗方式之一。对于重度颈动脉狭窄＞70%，或经药物治疗无效者可以考虑进行颈动脉内膜切除术。大面积脑梗死，严重脑水肿，高脑压容易引起脑疝。外科治疗的手段是去骨瓣减压术，减轻脑压，帮助患者度过脑水肿危险期，降低脑组织的损伤[19]，改善临床症状。但是，该术实施并不能完全帮助患者控制病情，还需要在治疗过程中，完善其他治疗方案选择及设计，综合治疗，有效为患者病情控制提供帮助。
9 其他治疗
除了上述治疗方法之外，在针对急性脑梗死患者治疗过程中，还有其他很多治疗方法，如一般治疗、中药治疗、康复治疗等，也已经取得了较好的治疗效果，得到患者认可。一般治疗主要集中在危险因素干预治疗上，即对高血压、糖尿病、高血脂、动脉粥样硬化、心脏病、高同型半胱氨酸血症等实施对症干预治疗，改善患者临床症状，减少并发症及复发率。中药治疗，为患者实施滋阴益气活血汤治疗，能够帮助患者提高治疗有效率。康复治疗的手段有很多，如针灸、理疗等可以疏通经络，调整机体功能，促进气血循环，降低致残率，促进神经恢复，提高生活质量[20]。
10 结束语：
综上所述，急性脑梗死的治疗目的是控制疾病进展，促进受损神经功能尽快恢复，改善预后。在治疗上须采取积极的措施，根据具体情况采取最佳治疗方案，治疗的关键是超早期恢复血供，改善血液循环状态，配合针对缺血后神经死亡不同机制的综合干预及脑保护治疗，并重视脑血管病的预防，高血压、高血脂、糖尿病是脑梗死的主要危险因素，干预调控三大危险因素可降低脑梗死的发生率及复发率。
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