向爱利
乐山市精神卫生中心（614100）
异常子宫出血（abnormal uterine bleeding，AUB）是与正常月经的周期频率、规律性、经期长度、经期出血量任何一项不符的，源自子宫腔的异常出血。该定义所述子宫出血限定于育龄期非妊娠妇女，因此需要排除妊娠和产褥期相关的出血，也不包括青春发育前和绝经后出血。
1 子宫内膜息肉所致AUB（AUB-P）
子宫内膜息肉可单发或多发，子宫出血原因中21%-29%为子宫内膜息肉，中年后、肥胖、高血压、使用他莫普芬的妇女容易出现。临床上70%-90%的子宫内膜息肉有子宫出血，表现为IMB、月经过多，不规则出血，不孕等，少数会有腺体的不典型增生以及恶变。息肉体积增大，高血压是恶变的危险因素，通常可经盆腔B超检查发现，最佳检查时间为周期第十天之前，确诊需要在宫腔镜下摘除行病理检查。直径在1cm以下的息肉若无症状，一年以内自然消失率约为27%，恶变率较低，可观察确诊。对体积较大，有症状的息肉推荐宫腔镜下息肉摘除以及刮宫，盲目刮宫容易遗漏。术后复发风险3.7%～10.0%。对已经完成生育或近期不打算妊娠的患者，可考虑使用短效口服避孕药或左炔诺酮宫内释放系统以减少复发风险；对于无生育要求、多次复发者，可以行子宫内膜切除术；对恶变风险大的患者可以考虑子宫切除术。
2 子宫腺肌病所致AUB（AUB-A）
子宫腺肌病可分为弥漫型和局限性，主要表现为月经过多和经期延长，部分患者可有IMB，不孕，多数患者有痛经，确诊需要病理检查，临床上可根据典型症状以及体征、血CA125水平增高做出初步判断。盆腔超声检查可辅助进行诊断，有条件者可进行MRI检查。治疗方法要根据患者年龄、症状、有无生育要求来决定，可以选择药物治疗、手术治疗法。对症状比较轻、不愿意进行手术的患者而言，可试用短效口服避孕药，如果停药后症状复发，可再次用药。近期无生育要求、子宫大小小于孕8周大小者，也可以放置曼月乐；年轻、有生育要求的患者可用GnRH-a治疗3～6个月，之后酌情给予辅助生殖技术。无生育要求、症状重、年龄大或药物治疗无效的患者可以进行子宫全切术，卵巢是否保留取决于卵巢有无病变以及患者意愿。
3 子宫平滑肌瘤所致AUB（AUB-L）
根据生长部位，子宫平滑肌瘤可以分为影响宫腔形态的黏膜下肌瘤与其他肌瘤，前者最可能引起子宫出血。子宫肌瘤可无症状，仅在查体时发现，但也常表现为经期延长或月经过多。
黏膜下肌瘤引起的子宫出血较为严重，通常可经盆腔彩超、宫腔镜检查发现，确诊可通过术后病理检查。
治疗方案要根据患者年龄、病情严重程度、肌瘤大小、数量、位置和有无生育要求等决定，子宫出血合并黏膜下肌瘤的女性，宫腔镜或联合腹腔镜肌瘤剔除术后有明确的优势。对以月经过多为主，已经完成生育的妇女，短效口服避孕药物和曼月乐可缓解症状。对有生育要求的妇女而言，可以采用GnRH-a、米非司酮治疗3～6个月，待肌瘤缩小和出血症状改善后自然妊娠或辅助生殖技术治疗。对严重影响宫腔形态的子宫肌瘤可采用宫腔镜、腹腔镜或开腹肌瘤剔除术等。但这些治疗后肌瘤都有复发的可能，完成生育之后，要根据症状、肿瘤大小、生长速度等因素选择治疗方法。
4 子宫内膜恶变和不典型增生所致AUB（AUB-M）
子宫内膜不典型增生和恶变是子宫出血少见而重要的原因，子宫内膜不典型增生是癌前病变，临床主要表现为不规则子宫出血，可与月经稀发交替发生，确诊需行子宫内膜活检病理检查。对于年龄在45岁以上，长期不规则子宫出血、有子宫内膜癌高危因素、彩超提示子宫内膜过度增厚回声不均匀、药物治疗效果不显著者应该行诊刮并行病理检查，有条件者首选宫腔镜直视下活检。
5 子宫内膜局部异常所致AUB（AUB-E）
当子宫出血发生在有规律且有排卵的周期，特别是经排查未发现其他原因可解释时，可能是原发于子宫内膜局部异常导致的。症状如果仅仅是月经过多，可能为调解子宫内膜局部凝血纤溶功能的机制异常；此外，还可仅表现为IMB或经期延长，可能是子宫内膜修复的分子机制异常，包括子宫内膜炎症、感染、炎性反应异常和子宫内膜血管发生异常。对于此类非器质性疾病引起的月经过多，推荐先行药物治疗：（1）曼月乐，适合于近一年以上无生育需求的患者；（2）NSAID，可用于不愿或不能使用性激素治疗或想要尽快妊娠的患者；（3）短效口服避孕药物；（4）孕激素子宫内膜萎缩治疗。对于无生育要求者，可考虑保守治疗，如子宫内膜切除术。
6 排卵障碍相关的AUB（AUB-O）
排卵障碍包括稀发排卵、无排卵以及黄体功能不足，主要由下丘脑-垂体-卵巢轴功能异常引起，常见于青春期、绝经过渡期，生育期也可因PCOS、肥胖、高催乳素血症、甲状腺疾病引起，常表现为不规律的月经、经量、经期长度、周期频率、规律性均可异常，有时会引起大出血和重度贫血。诊断无排卵最常用的手段是基础体温测定法、黄体中期血孕酮测定，同时早卵泡期测定性激素六项以了解无排卵的病因。
总而言之，异常子宫出血对女性身体健康伤害很大，且病因较多。一旦发现周期频率、规律性、经期长度、经期出血量任何异常情况，就要及时前往医院进行治疗，以提升康复速度和生活质量。