杨丽娜 李永刚 陈家林
北京京煤集团总医院 麻醉科 北京门头沟102300）
摘 要：目的 对脑电双频谱指数（BIS）指导下地佐辛复合右美托咪定（DEX）监护麻醉对经皮椎间孔镜髓核摘除术（PTED）患者应用效果的观察性探究。方法 收集2018年1月—2021年5月于我院行PTED的单节段腰椎间盘突出患者80例，分为观察组（地佐辛复合DEX组）与对照组（单纯地佐辛组），各40例，观察分析2组患者术中血流动力学、镇静、镇痛及不良反应发生的情况。结果 （1）观察组不良反应发生率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；（2）观察组切皮操作1min后（T1）、纤维环开窗时（T2）、纤维盘髓核摘除操作时（T3）、手术结束时（T4）的心率（HR）、平均动脉压（MAP）均低于对照组，疼痛 VAS 评分低于对照组，Ramsay 镇静评分高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；（3）观察组与对照组麻醉给药前（T0）的HR、MAP、疼痛 VAS 评分、Ramsay 镇静评分差异无统计学意义（P >0.05）；（4）观察组与对照组T0-T4不同时间点SpO2比较差异均无统计学意义（P >0.05）。结论 BIS指导下地佐辛复合DEX在 PTED术中的应用良好，可以有效稳定患者血流动力学指标，镇痛、镇静效果明显，且安全性高。
关键词：右美托咪定；地佐辛；BIS；椎间孔镜；镇痛；镇静
椎间盘突出症（LDH）系指因椎间盘变性、纤维环破裂、髓核突出而刺激或压迫神经根、马尾神经所表现出的一种综合病，是临床常见的骨科疾病。该症患者最早出现的症状是腰部剧烈疼痛，同时出现下肢放射性疼痛或麻木，严重者甚至会瘫痪，影响患者生活质量，给其家庭带来沉重负担。大部分LDH 患者通过非手术治疗并不能获得满意的治疗效果，最终往往需行手术治疗。随着医疗科技的不断发展，微创技术在LDH中的应用逐渐成熟，其中，经皮椎间孔镜下髓核摘除术（PTED）凭借其安全、微创、有效，对脊柱生理结构无明显破坏且术后恢复时间短等优势获得临床广泛认可，PTED逐渐成为治疗LDH的首选［1］。该手术为降低神经根损伤的风险，手术过程中患者需保持清醒或者易唤醒状态，通过和术者的交流和沟通，对下肢神经根刺激及时反馈，便于判断操作是否引起神经损伤，因此局部麻醉成为PTED的首选麻醉方式。但是单纯采用局麻药穿刺路径逐层麻醉，难以满足术中全程充分镇痛需求。所以怎样的麻醉方案既能满足麻醉镇痛又能保障安全性成为临床关注的重点［2］。本研究旨在回顾性探讨BIS指导下地佐辛复合右美托咪定在 PTED 中的应用效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
回顾分析2018年1月-2021年5月于我院行PTED的腰椎间盘突出患者80例，纳入标准：（1）确诊为单纯的单阶段腰椎间盘突出症；（2）非手术治疗≥ 3 个月无效；（3）具有 PTED 手术指征；（4）美国麻醉医师协会ASA分级均为Ⅱ级，依从性高，可以配合医生；（5）无心、肺、肝、肾功能障碍或伴有其他严重基础疾病；（6）基本生命体征处于正常范畴且平稳；（7）无其他任何手术禁忌症；（8）对阿片类药物无过敏。（9）手术持续时间均在1.5-2h之间。
按照不同麻醉方式列为2组，观察组（地佐辛复合DEX组）和对照组（单纯地佐辛组），每组40例。观察组患者男24例，女16例；年龄 50～79 岁，平均（56.91±8.44）岁；体重50～86（68.85±10.03）kg，手术节段：L3-4，7 例 ，L4-5，20例，L5-S1，13 例。对照组患者男22例，女18例，年龄48～75岁；平均（54.7±5.32）岁；体重 50~88（68.45±10.08）kg； 手术节段：L3-4，8 例，L4-5， 17 例，L5-S1，15 例。2组性别（X2 =0.20，P =0.66）、年龄（t =1.91，P =0.98）、体重（t =1.20，P= 0.13）、手术节段 （X2 =0.15，P =0.93）比较差异无统计学意义（P>0.05）。
1.2 方法
患者术前均禁食4h禁饮2h，进入手术室后开放外周静脉，对患者进行心率（HR）、平均动脉压（MAP）、心电图、脉搏血氧饱和度（SPO2）等相关生命体征动态监测。2组患者稳定后均取俯卧位，使用面罩持续吸氧，调整气体流速至2L/min。手术开始前均使用（1%利多卡因+0.3%罗帕卡因）混合液35ml行皮肤、皮下、肌层、小关节穿刺路径逐层局部浸润麻醉。观察组患者俯卧位后，使用盐酸右美托咪定注射液（扬子江药业集团有限公司，国药准字H20183219）行静脉泵注，取2ml与50ml生理盐水进行配伍，制得浓度为4ug/ml，以负荷剂量（0.5~1.0）ug/kg/h静脉泵入，监测患者BIS值，将测量值达70~75时，后续调整至0.5ug/kg/h持续输注，至手术结束为止。切皮前5分钟予以患者地佐辛 0.1 mg/kg静注。对照组患者只在切皮前5分钟予以地佐辛 0.1 mg/kg静注，无DEX泵注，无BIS监测。手术均由同一操作熟练的医师完成。术中密切关注患者是否出现心动过速、过缓，血压异常，恶心呕吐等情况，一旦出现酌情行有效处理。
1.3 观察指标
（1）统计分析 2 组麻醉给药前（T0）、切皮后 1 min（T1）、纤维环开窗时（T2）、纤维盘摘除操作后 1 min（T3）、手术结束时（T4）平均动脉压（MAP）、心率（HR）、脉搏血氧饱和度（SPO2）、疼痛视觉模拟评分法（VAS）评分[3]、麻醉镇静 Ramsay 评分[4]。
（2）统计分析 2 组不良反应发生率，包括呼吸抑制（SPO2<90%）、心动过速（HR>100 次 /min）、心动过缓（HR<50 次 /min），恶心呕吐、高血压（血压比基础压高出至少 30%，或收缩压≥ 140 mm Hg、）、低血压（收缩压低于90mmHg或血压测量值低于基础值30%）。
1.4 统计学方法
采用 SPSS 22.0 统计学软件进行数据处理，计量资料以±s 表示，采用 t 检验；计数资料以相对数表示，采用 X2检验，以 P<0.05 为差异有统计学意义。
2结果
2.1手术不同时段 MAP、HR、Ram say 评分、VAS 评分。
T0时，2 组 MAP、HR、VAS 评分、Ramsay 评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）；T1、T2、T3、T4时，观察组 MAP、HR、VAS 评分低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）； Ramsay 评分观察组高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；不同时间点2组SPO2比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表 1。
表1 两组患者观察指标的对比（ ±ｓ）
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2.2 不良反应的发生率
术中2组均无呼吸抑制发生。对照组出现3例心动过速，4例高血压，3例恶心呕吐，不良反应发生率为 25%； 观察组出现 2例心动过缓，1例低血压，1例恶心呕吐，不良反应发生率为 10%；观察组总体不良反应发生率低于对照组，差异有统计学意义（X2=8.95，P <0.05）。
3讨论
经皮椎间孔镜手术（PTED）具有创伤小、术后恢复快、疗效确切等优点，目前已成为单纯腰椎间盘突出症髓核摘除手术的首选。术中为防止神经损伤，患者需保持清醒或者易唤醒状态，以对下肢神经根刺激及时反馈，因此目前PTED多采用局部浸润麻醉，然而单纯局麻镇痛效果欠佳，由于术中操作及患者精神紧张等易出现剧烈疼痛，引起血流动力学显著波动，引发痛阈下降、血压升高、心率加快、交感神经异常兴奋，躁动不安等情况，从而影响手术进程及效果，甚至特别是对于高血压病患者，增加心脑血管意外的发生风险。因此，为行 PTED 的患者选择一个合理有效的麻醉方案具有必要性。
右美托咪定是一种新型的α2-肾上腺素受体激动剂，可产生接近生理睡眠—觉醒周期，具有镇静、镇痛、抗交感而无呼吸抑制以及术中易唤醒等特点，与镇痛药复合使用可起到良好的镇痛镇静效果。同时稳定手术期间血流动力学改变，对中枢神经系统具有较好的保护作用，减少术后认知功能障碍的发生，但应用剂量一直存在争议。
相关研究表明中剂量（0.5ug/kg/h）、高剂量（0.8ug/kg/h）的DEX能够发挥更好的药效，有效改善老年膝关节置换术患者的血流动力学、认知功能。低剂量（0.2ug/kg/h）的DEX则不足以完全发挥其镇静镇痛、保护神经及护脑等作用。但是高剂量组因降低了老年患者交感神经系统活性［5］，增加围术期患者出现恶心、呕吐、血压波动等不良反应的机率。综上所述，中剂量（0.5ug/kg/h）DEX可有效改善老年患者的血流动力学、术后认知功能，且安全性较好，既能够发挥良好的脑保护神经作用，又不会明显增加患者的不良反应。因此本研究选取了中剂量（0.5ug/kg）的DEX维持。
地佐辛是一种阿片受体混合激动 - 拮抗剂的药物，既是k受体激动剂，又是μ受体拮抗剂，起效时间迅速，成瘾性小，因此被临床广泛应用。但应用剂量大可引起恶心呕吐、呼吸抑制等不良反应。地佐辛复合DEX后可以减少阿片类药物的剂量，这在保障麻醉深度的同时降低不良反应风险，二者相互影响、相互促进。
BIS值指进行脑电图频率、相位、幅度变化定量分析后，形成反映大脑神经相关改变的一类指数［6］，能准确提示患者的麻醉深度，与体内麻醉药物血药浓度正相关。本研究使用 BIS行麻醉监测，旨在提高麻醉安全性，确保麻醉药物效能发挥充分而降低麻醉风险.。
综上所述，本研究结果表明BIS指导下地佐辛复合右美托咪定监护麻醉对PTED手术患者发挥显著的镇痛、镇静作用，且能有效改善患者术中血流动力学指标，斟酌用量，缓慢泵注安全性佳，为较理想的麻醉方法，适宜在临床推广。
参考文献
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