梁静
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摘要：目的分析血液透析(HD)患者导管相关性感染的影响因素及其血清降钙素原(PCT)、肝素结合蛋白(HBP)水平变化。方法回顾性分析2014年1月-2019年12月于本院接受HD治疗的376例患者,根据治疗期间导管相关性感染情况,分为感染组36例和未感染组340例。无菌采集血液、导管尖端或导管液标本进行病原菌鉴定。记录患者年龄、糖尿病、低白蛋白血症、穿刺次数、置管时间、透析频次和透析血流量等临床特征,归纳血液透析患者导管相关性感染的影响因素;分别于置管前、置管后1d、疑似感染、感染确诊后,检测血清PCT和HBP水平;受试者工作特征(ROC)曲线分析血清PCT和HBP对感染的预测价值。结果376例HD患者发生导管相关性感染36例(9.57%),分离病原菌以大肠埃希菌(26.53%)、金黄色葡萄球菌(20.41%)和鲍氏不动杆菌(16.33%)为主;年龄(OR=1.853,P=0.037)、合并糖尿病(OR=1.978,P=0.013)和置管时间(OR=2.042,P=0.013)是HD患者导管相关性感染的影响因素;疑似感染后,血清PCT、HBP和联合检测诊断HD导管相关性感染的曲线下面积(AUC)分别为0.740、0.738、0.836(P<0.05),确诊感染后,血清PCT、HBP和联合检测诊断HD导管相关性感染的AUC分别为0.819、0.800、0.918(P<0.05)。结论高龄、合并糖尿病和置管时间是影响HD患者导管相关性感染的影响因素,临床可联合检测置管后血清PCT和HBP水平变化,预测感染的发生。
关键词：血液透析患者；导管；相关性感染；影响因素
引言
导管相关血流感染是指带有血管内导管或者拔除血管内导管48小时内的患者出现血流感染，伴发热、寒颤等表现，除血管导管外没有其他明确的感染源。血管通路是维持血液透析患者的“生命线”，对于急性肾功能衰竭、血管条件不佳及内瘘未成熟或失败的患者，透析导管置管有简便快捷、痛苦小、血流量大的优点，但也可能导致导管相关血流感染发生，对患者透析质量造成重大影响，甚至危及患者生命。导管相关血流感染是血透病人重点监控的医院感染项目之一，某医院按照规范开展监测。
1资料与方法
1.1一般资料
对象回顾性分析2014年1月-2019年12月于本院透析中心接受HD治疗的376例患者的临床资料。根据患者接受HD治疗期间是否发生CVC相关性感染,CVC相关性感染符合中华医学会重症医学分会制定的血管内导管相关感染诊断标准,分为感染组36例和未感染组340例。本研究获得医院医学伦理委员会批准。
纳入标准:均经CVC置管进行血液透析治疗,CVC导管留置时间≥7d。
排除标准:置管前感染者;存在恶性肿瘤患者;存在严重心脑血管系统疾病者;存在透析禁忌证患者;临床资料不完整者。
1.2方法
1.2.1资料收集
患者首次CVC置管时详细采集性别、年龄、既往健康状况、原发病、合并症、体质量指数(Bodymassindex,BMI)以及个人生活习惯等基本资料。
1.2.2实验室检测
采用EW3000腕式电子血压计测量收缩压和舒张压;分别采用c16000型全自动生化仪和BIORAD-D10型糖化血红蛋白A1c检测仪测量空腹血糖和HbA1c并诊断有无糖尿病,检测胆固醇、三酰甘油、高密度脂蛋白和低密度脂蛋白水平判断有无高脂血症,检测尿素氮、血肌酐和血尿酸并评估患者肾功能,采用XE-5000血细胞分析仪检测白细胞计数、中性粒细胞占比)以及血小板计数,然后检测K+、Na+Ca2+等电解质和血红蛋白、白蛋白、C-反应蛋白及降钙素原等生化指标水平。
1.2.3随访
随访所有患者透析期间CRI发生情况,包括皮肤感染、隧道感染和导管相关性血流感染,诊断标准依据2001年我国卫生部颁布的《医院感染诊断标准》,截止时间为CVC停用或患者失访,根据结果将患者分为CRI组和未感染组,比较两组各项临床资料并建立Cox模型分析影响CRI的危险因素,然后探讨各因子对CRI预测价值。
1.2.4HLA-DQA1基因多态性检测
患者入院第1天采集空腹外周静脉血3ml并滴加0.5ml柠檬酸右旋糖液后摇匀,采用Wizard基因组DNA试剂盒提取DNA并于4℃条件下保存备用,采用聚合酶链反应-序列特异性引物法进行扩增,然后采用全自动DNA测序仪和高分辨基因分型试剂盒进行测序和分析。
1.3统计学方法
采用SPSS22.0对研究对象采集的数据进行分析处理，计量数据采用(±s)表示；计数资料采用%表示，使用χ2对数据进行校检；P>0.05为差异无统计学意义。
2结果
2.1HD患者导管相关性感染病原菌,见表1。
2.2HD患者导管相关性感染与临床特征之间的关系，见表2。
2.3HD患者导管相关性感染多因素分析,见表3。
2.4HD导管相关性感染患者血清PCT和HBP水平变化,见表4。
2.5血清PCT和HBP水平对HD导管相关性感染的诊断价值,见表5,见图1。
3讨论
血液透析导管感染及病原菌分布情况,具有易于掌握、插管简便的特点，对于不适合行动静脉造瘘的连续性血液净化病人而言，采用临时性血液透析双腔导管建立血液通路，可为血液净化病人治疗提供新的途径。但血液透析双腔导管作为侵入性操作会损伤病人血管内皮，增加病人血流感染发生风险。本研究通过对病原菌进行分析发现，血液透析双腔导管感染以革兰阴性菌为主，与医院感染优势菌群一致，其中以鲍曼不动杆菌、大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌为主，而革兰阳性菌以金黄色葡萄菌、表皮葡萄球菌为主；真菌以白色假丝酵母菌、热带假丝酵母菌为主，相关结果相似。该研究结果为连续性血液净化临时性血液透析双腔导管感染预防及治疗提供理论依据。
血液透析导管感染预防措施。①对于老年置管病人置管后应对其加强监测，每天观察病人置管部位是否出现红肿，并从导管取血培养，对于培养结果为阳性的病人则进行药敏试验，根据试验结果对病人进行针对性用药。同时应指导病人进食富含蛋白质的食物，增强病人免疫功能，降低病人置管后感染风险。②对于临时性双腔导管留置时间应尽量控制在７ｄ内，７ｄ后应及时更换导管。③置管前积极控制病人血糖，指导病人科学饮食，对于应用降糖药物不理想的病人则行胰岛素泵降糖治疗，直至病人血糖水平降至正常。④置管前合理应用抗生素能有效缩短术后抗生素s使用时间，避免细菌耐药。
结束语
综上所述，血液透析导管感染的危险因素有年龄较大、股静脉置管、穿刺次数较多、置管时间较长及合并有糖尿病、贫血等基础性疾病，临床应针对上述危险因素进行针对性护理，以降低感染的发生率。
参考文献
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