孙洪涛
吉林省通榆县第一医院肛肠科 吉林 白城 137200
肛裂是肛肠科最常见的病症之一，从症状来看，肛裂主要表现为肛周周期性疼痛，排便时阵发性刺痛，便后数分钟缓解，随后又持续剧烈疼痛达数小时，此外还伴有习惯性便秘，以便时带血为典型要症状，由于肛裂创面受到炎性反应刺激，使括约肌变性，弹性下降，内 括约肌痉挛又加重局部血液循环，使裂口经久不愈，肛裂的最可靠的治疗方法是手术。肛裂的手术机制主要是通过手术手术切断肛门内括约肌下缘，使其处于松弛状态，以缓解排便后肌肉痉挛，同时达到改善局部血供，消除肛裂疼痛周期，从而达到治愈肛裂的目的。
1括约肌侧切法：适应于早期肛裂，无外痔、肛乳头肥大并发症
操作要点：(1)在肛门一侧距肛缘1.5cm处做一纵形切口，以止血钳暴露内括约肌及栉膜带，（2）在直视下用两把血管钳夹住括约肌下缘后剪断之，切口一般都不缝合，以纱条加压包扎。
2切开疗法：适应于陈旧性肛裂，伴有结缔组织外痔、肛乳头肥大等。
操作要点：（1）在肛裂正中行纵形切口，上至齿线，切断部分栉膜带及部分括约肌环形纤维，（2）下端向下适当延长，切断部分外括约肌皮下部分肌纤维，使引流通畅，（3）同时将赘皮外痔、肥大的肛乳头等一并切除，（4）修剪溃疡边缘发展的瘢痕组织，使之成为一个顶小底大 的“V”字形开放切口。
我们科室以前以前比较循规蹈矩，按照切开疗法治疗肛裂很多年，治疗周期在30 天左右，每天要给患者熏洗及换药，切口生长慢，病床使用率更新慢，所以我们在探索能否在切口愈合周期短的问题上提高，不断的在临床治疗上摸索，我们想到了有个扩肛法治疗早期肛裂，操作要点是（1）局部麻醉后，术者将双手食指和中指涂上润滑剂，首先右手食指插入肛内，再插入左手食指，两手食指向两侧扩张肛管（2）逐渐伸入两中指，持续扩张肛管3—5分钟，使肛管内外括约肌松弛，（3）手术中注意勿用暴力快速扩张肛管，以免撕裂粘膜和皮肤。
操作方法：操作方法很简单，时间约10分钟左右，局部麻醉即可，在肛裂正中行纵形切口，上至齿线下端向下适当延长使引流通畅，深度切开皮肤全层即可，之后两手食指向两侧扩张肛管，持续扩张肛管3—5分钟，使肛管内外括约肌松弛，同时将肛裂的溃疡瘢痕、前哨痔、肥大的肛乳头等一并切除，这样我们保留了栉膜及内外括约肌的完整，同时也改善了局部血供，而且出血非常少。
第一例术后患者我们完整的观察了愈合周期的改变，术后的疼痛持续时间、第一次排便后的疼痛时间及疼痛程度、什么时间疼痛减轻及愈合时间，非常的理想。大部分患者术后2-3小时后出现了疼痛，无需口服止痛药物，约1小时后疼痛逐渐减轻，少有排尿困难。术后2天左右排便，排便后出现疼痛，能忍受，约2-3分钟后缓解，第二次排便略有疼痛，1-2分钟后缓解，以后排便无疼痛，出血少见。2周愈合。改良式的手术方法我们的总结是无术后并发症，无出血及疼痛减轻，重要的是愈合周期短，减轻了患者的疼痛，缩短了愈合时间。在2014年到现在我们采用此方法治疗陈旧性肛裂，治疗效果非常理想，每年手术100例左右，术后随访2年无复发，非常值得在临床中使用及推广。
出血的处理：大肠肛门疾病术后出血临床上多见于两种情况：一种是大肠病手术出血如盆腔大出血等，另一种是肛门直肠病手术后大出血，如痔疮术后大出血等。
一、原因
（一）手术操作处理不当
1.混合痔外拨内扎时，结扎线不牢固或痔体残断保留过少，术后活动过度等，造成结扎线松动脱落而致出血。
2.内痔结扎时缝针贯穿过深，伤及肌层血管，当痔核坏死脱落时，深部创面的动脉闭塞不牢而发生出血。
（二）创口损伤感染
术后痔核坏死脱落及创面修复期间剧烈活动或因大便干燥排便用力过猛，使创面受损可致出血，或术后伤口感染，组织坏死，血栓脱落而致出血，此为继发性大出血的主要原因。另外术后饮酒及辛辣刺激性食物，可影响创面，增加出血之可能。
（三）其他因素
某些血液病如急、慢性白血病、再生障碍性贫血、血友病等。其他如高血压、动脉硬化。门脉高压症、免疫性疾病造成出、凝血机制障碍等亦可引起术后出血。
二、症状和体征
按时间可分为即时性和继发性出血。即时性发生于术后当日，主要因术中止血不良所致；继发性出血多发于术后半月内，其中继发性大出血是一种严重并发症，目前采用的一些手术方法尚难完全避免。继发性大出血，其出血区多不平坦，创面周边高突，粘膜游离。有时可触得粘膜游离之缝隙。
按出血流向的部位可分为内出血和外出血。向内出血即血液流入直肠和结肠。因肛门括约肌痉挛和填塞压迫的影响，使肛道阻塞，出血不能或不易流出，故向内流入直肠和结肠腔道。其初始因出血量少，患者无任何感觉。但随流入血量的逐渐增多，患者感到下腹的胀满不适，欲大便或觉肛门灼热。但当不能控制便欲而大便时，肠内积血迅速排出，血液多呈暗褐色并有黑色血块。此时因大量积血迅速排除，患者可觉心慌、头晕眼黑、四肢无力甚至晕倒。其面色苍白、出冷汗、脉搏细弱而数、血压下降。向内出血，初期易于忽略，因出血未能及时制止，常使病情由轻转重，给患者造成严重损失，因此必须特别注意，密切观察病情变化，及时发现及时治疗。向外出血即血液由切口流出，浸染敷料衣物，患者可觉肛门灼热不适，或觉有水外流，呈阵发性或持续性，此类出血易于发现。
三、治疗
（一）及时制止出血
制止出血主要采用两种方式，即用止血药物和局部施以合理的止血措施。
1.应用止血药物
一般常用卡巴克洛、酚磺乙胺、维生素K、三七粉、中药煎剂等，其用量多少、给药时间及方式，可视病情而定。
2.局部施以合理的止血措施
据出血量多少可用不同方法。
（1）少量出血：如为渗血，更换敷料后重新压迫包扎，或局部再用止血散、明矾等止血药物。渗血块时可重新钳夹结扎，亦可用硝酸银等腐蚀性药物涂于出血处。如有出血点需钳夹结扎，亦可烧灼或腐蚀。
（2）大、中量出血，即时性出血，须缝合出血区创面，或将出血区游离粘膜与粘膜下组织缝着固定。必要时结扎出血创面上部的痔血管。继发性出血，处理较为困难，因多发于痔核枯脱阶段，此期组织脆弱，不易缝合，故既往多用填塞压迫止血法。压迫方法有一下几种：
（二）静卧休息
大、中量出血须卧床休息，如用压迫止血法卧床有助于减少出血。大出血待出血停止，体力大体恢复后即可下床活动。少量出血可适当休息，经即时处理后无需卧床，便后带血患者活动不必限制。
（三）控制饮食及大便
少量出血且及时止血后，一般饮食、大便如常。大、中量出血如用压迫止血法，应控制饮食和大便。控制时间一般至填塞压迫物取出时为止，约3~5日。如取出填塞物后因压迫不善仍有出血时，可更换明矾涂布法。饮食、大便亦不再控制。此期间所进食视患者体质不同而定，一般流质，或流质、半流质间用。 控制大便可服用阿片剂，每次1片，日服2次。
压迫止血结束后，即恢复正常饮食。为防便秘，取出填塞物后可服润肠药。首次大便前应予以灌肠。