吕中伟
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摘要：目的探讨血液透析间期不同程度体质量增长对患者自体动静脉内瘘(arteriovenousfistula，AVF)失功的影响。方法采用回顾性队列研究设计，选取2009年1月～2019年1月在本院接受维持性血液透析(maintenancehemodialysis，MHD)治疗的患者577例,于2019年1月建立队列。收集患者入组前的临床资料，以患者2009年每次透析前体质量和干体质量计算每次透析间期体质量增长(interdialyticweightgain，IDWG)并取平均值，观察指标为AVF失功。结果研究对象分为IDWG≤4%组和IDWG＞4%组，用倾向性评分匹配法控制2组混杂变量，共414例患者完成1：1匹配。匹配前后IDWG＞4%组AVF失功率均高于IDWG≤4%组[34.2%比65.8%,χ2=5.718,P=0.017；14.5%比22.7%,χ2=4.611,P=0.032]；二元Logistic回归分析结果显示，年龄(OR=3.393,95%CI：1.861～6.184,P＜0.001)、IDWG(OR=1.967,95%CI：1.157～3.347,P=0.013)、血清白蛋白(OR=1.759,95%CI：1.034～2.990,P=0.037)、左心室质量指数(OR=1.008,95%CI：1.002～1.013,P=0.010)是AVF失功的独立危险因素。结论IDWG超过4%是MHD患者AVF失功的重要危险因素，特别是对于年龄大于60岁、血清白蛋白低于35g/L、左心室质量指数高的患者。
关键词：血液透析；不同程度体质量增长；自体动静脉内瘘失功；影响
引言
近年来，随着我国人口老龄化的加剧及饮食习惯的改变，终末期肾病患者数量也呈增长趋势，且该病患者多伴有糖尿病、高血压等疾病。目前，肾移植是临床上治疗终末期肾病最有效的方法，但由于客观因素的限制，大部分患者只可采用血液透析(hemodialysis，HD)治疗。HD是将患者体内血液引流到体外，经过滤、对流或弥散清除杂质来纠正水电解质和维持酸碱平衡，从而迅速改善患者体内的代谢紊乱现象的一种血液净化方式。目前临床常用的血管通路有自体动静脉内瘘（arteriovenousfistula，AVF）、移植物动静脉内瘘（arteriovenousgraft，AVG），以及带隧道和涤纶套的透析导管（tunneledcuffedcatheter，TCC）等，其中以AVF应用最为广泛。AVF成熟的标志是透析时血流量的充足和静脉管壁增粗增厚。血流量充足是良好透析的根本保证，可改善透析充分性，降低死亡率，但随着透析患者生存期的不断延长，AVF的使用寿命将受到很多因素的影响，进而出现血流量不足等并发症。反之，血流量不足可导致透析充分性下降，是透析患者病死率升高的主要原因。血液透析是治疗急慢性肾功能衰竭的有效替代疗法之一，随着血液净化技术的不断发展以及医保报销政策的支持，接受维持性血液透析治疗的患者逐渐增加，血液透析患者的生存质量和生存率受到越来越多的关注。心血管并发症是血液透析患者最主要的死亡原因，液体摄入过多是重要的诱因，可致患者容量负荷增加，出现高血压、心肌肥厚及心力衰竭等。研究］发现，５０％～７０％的患者每日体质量增加值高于依从指标。为提高血液透析患者控制液体摄入的依从性，减少心血管并发症。
1资料与方法
1.1一般资料
本研究为基于倾向性评分匹配的回顾性队列研究。调查2009年1月1日～2019年1月1日在本院的MHD患者。纳入标准：①年龄≥18周岁；②以AVF作为血管通路，且使用时间≥1年；③每周接受3次血液透析治疗。排除标准：①关键资料缺失的病例(如主要观察指标缺失)；②患有严重的急性感染者，或合并恶性肿瘤、严重贫血、严重肝功能异常者；③AVF建立后1年内出现血栓、狭窄需要进行溶栓或经皮腔内血管成形术的患者。本研究已通过本医院伦理委员会审查批准。
1.2方法
记录研究对象2009年1月～12月每次透析前体质量和干体质量，计算每次IDWG[IDWG=(透析前体质量-干体质量)/干体质量×100%]，根据计算的每次IDWG的平均值，将研究对象分为IDWG≤4%和IDWG＞4%2组。
1.3观察指标
2组患者匹配前后特征资料比较，匹配前后2组患者AVF失功率比较，3MHD患者AVF失功影响因素的二元Logistic回归分析。
1.4统计学方法
采用SPSS22.0对研究对象采集的数据进行分析处理，计量数据采用(±s)表示；计数资料采用%表示，使用χ2对数据进行校检；P>0.05为差异无统计学意义。
2结果
2.12组患者匹配前后特征资料比较，详见表1。
2.2匹配前后2组患者AVF失功率比较，详见表2。
2.3MHD患者AVF失功影响因素的二元Logistic回归分析，详见表3。
3讨论
HD是临床治疗终末期肾病的常用手段，建立血管通路是透析成功的首要条件，有利于保证透析的充分性，降低并发症发生率。透析充分性临床上主要指在治疗过程中患者体内潴留的多余水分能被快速有效清除，还可将毒素与代谢废物清除，从而维持机体内代谢平衡，是患者生活质量的重要保障。有效、合理的血管通路有助于患者进行长期透析，并在提升患者生活质量、延长存活时间上起重要作用。目前临床常见血管通路有中心静脉置管与自体AVF。中心静脉置管是一条相对安全、有效的静脉通路，但在临床中常引起一些并发症，如导管堵塞、导管渗漏、导管移位、感染及导管相关性血栓形成等，其中导管相关性血栓形成是最为严重的并发症，严重者可致肺栓塞。自体AVF同样具有经济、有效及安全等优势，且存在使用时间较长、感染率较低、血流量稳定等特点，现已成为国内外HD的首选方式。自体AVF是通过手术将体内浅表组织的头静脉与前臂桡动脉进行吻合，从而构建血流通路。研究显示，自体AVF维持时间长，除了能有效维持患者体内血流动力学稳定外，还可有效减少及预防并发症的发生。
结束语
综上所述，AVF初期的使用情况直接影响内瘘的使用寿命。关于AVF的成熟标准、影响成熟的危险因素、启用时间及其对内瘘预后的影响目前仍未达成统一定论，一些研究与指南尚存在一定的分歧，未来需要开展更多的大样本、多中心、随机对照试验来进一步研究。AVF启用阶段采用CDU、透析用留置针、小规格针、单针透析、向心穿刺、不用止血带及减压法可提高穿刺成功率、减少并发症，增加AVF通畅率。与此同时，加强不同程度液体的体质量管理，能够降低体动静脉内瘘失功的影响。值得临床的推广和应用。
参考文献
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