李晔1 2 姜虎2 于博睿2 曾庆师1通讯作者
1 山东大学附属山东省千佛山医院，山东 济南 250014
2 山东省济南市槐荫人民医院，山东 济南 250021
摘要：目的：探究MRI技术在肛瘘诊断中的应用价值与临床对照情况。方法：以肛瘘患者53例为此次研究对象，均为其实施MRI技术诊断以及病理诊断，对其诊断的结果进行分析。结果：53 例病例中，常规 MRI 序列（TWI1+TWI2）检测肛瘘内口、外口、主瘘管、分支瘘管的符合率分别为 86%、77%、86%、74%。DWI序列对肛瘘内口、外口、主瘘管、分支瘘管的符合率分别为68%、60%、89.5%、92.5%常规序列结合 DWI序列诊断肛瘘内口、外口、主瘘管、分支瘘管的符合率为 98%、97%、98%、93%，T1增强扫描诊断肛瘘内口、外口、主瘘管、分支瘘管的符合率为98%、93%、98.5%、96%。相对于常规序列，联合应用DWI序列，能够更加精准显示内口、外口、主瘘管及分支瘘管等的情况，两者间比较存在统计学差异（P＜0.05）。T1WI增强扫描序列与DWI联合应用常规序列扫描对内口、外口、主瘘管及分支瘘管显示率相比无统计学差异，因此，多数情况下不实施增强扫描，仅常规序列联合应用DWI序列扫描可替代增强扫描，对肛瘘做出理想的诊断，为临床提供有力的影像学依据。结论：肛瘘诊断中应用MRI技术，常规序列联合应用DWI序列，对肛瘘内口、外口、主瘘管及分支瘘管显示的符合率与T1增强扫描显示的符合率无统计学差异，所以，绝大多数情况下可不实施增强扫描，这样既节省了扫描时间，又降低了扫描费用，还能提供有较高诊断价值的影像，更好的服务于患者和临床。
关键词：MRI技术；肛瘘；增强、DWI、诊断
引言
肛瘘是肛管近端齿状线处或低位直肠向会阴皮肤或肛周延伸的异常管道，在管道内存在黏液成分和肉芽组织，外层由纤维化成分所包裹。常规情况下，肛瘘主要是在体腔内蜿蜒走行，最终开口处于肛周体表皮肤，部分可向尿道、阴唇、阴囊、膀胱阴道、大腿等处延伸。导致患者出现肛瘘的原因较多，其中非特异性肛门腺感染是最为主要的原因，其次为炎性肠病，包括克罗恩病、溃疡性结肠炎等的继发性肛周病变。随着人们生活、饮食习惯的改变，使得炎性肠病的发生率呈逐渐升高的趋势，相应炎性肠病所致肛周病变的发生率也在提高，其中复杂型瘘，具有治疗难度大、病程时间长、解剖结构复杂等特点，常合并肛周、支管脓肿，手术过程中常遗漏隐匿性脓肿、瘘管等，从而患者疾病复发[1]。术前影像学检查在肛瘘患者中应用，能够准确鉴别诊断其肛瘘的类型，区分复杂型瘘和简单瘘，确定患者肛门括约肌位置以及瘘道走行，指导手术方案的制定，从而最大程度将感染病灶去除，避免出现术后复发的情况，且可更好保护患者的肛门括约肌功能，防止术后出现排泄失禁等并发症的情况。MRI技术即磁共振检查技术，是临床疾病诊断的常用影像学方法之一，其有着较高的软组织分辨率，能够多方位成像，在肛瘘术前诊断中应用，能够全面、准确评估患者的术前情况，更好指导患者疾病的诊治，促进肛瘘患者预后的改善。本研究主要对MRI各序列在肛瘘诊断中的应用价值与临床对照情况作观察，如下：
1 资料与方法
1.1 资料
以肛瘘患者53例为此次研究对象，均为其实施MRI技术诊断以及病理诊断，对其诊断的结果进行分析。
纳入标准：a:经肛门镜检、指检、视诊等检查确诊存在肛瘘；b:存在肛周疼痛、脓肿等症状；c:肝肾心等功能基本正常者。
排除标准：a:合并直肠癌等其他直肠疾病者；b:存在其他肛周疾病者；c:精神/智力异常者；d:造影剂过敏者；e:难以积极配合本研究者。53例肛瘘患者中，年龄13岁-64岁，均值（33.25±6.32）岁，男45例，女8例，所有患者均知情同意本研究。
1.2 方法
以avanto 1.5T MR成像仪实施MRI检查，相控阵16通道体部线圈，协助患者保持为仰卧位，平静呼吸，头先进，从髂前上棘水平至患者股骨上段水平，将耻骨联合处作为磁场中心进行定位。常规实施T1WI、T2WI-FS、T2WI、T1WI增强扫描，为患者实施扫描中，同时需要进行斜冠状位、斜轴位等的扫描，主要是肛管偏离垂直位置，向前方存在45°左右的倾斜，直接实施冠状位、横轴位检查，难以精确将肛管的相关解剖结构显示出来，因此，应于矢状位图像的相关正中处进行定位，斜轴位应与肛管垂直，斜冠状位应与肛管平行。扫描时应注意包括提肛肌上10cm，且包含患者的整个直肠后间隙，主要是这两个部位是患者继发管的主要位置，且应包含患者的整个会阴。常规情况下，横轴位图像更易对原发管的精确位置鉴别，在此平面下也可较好将内口位置显示出来。冠状图像可较好将提肛肌显示出来，判断患者的提肛肌上或下是否存在感染的情况。斜冠状位也可较好对内口高度识别。
由2名高年资放射科医师分别进行阅片，按照双盲原则，共同讨论。图像分析：瘘管有无分支、主瘘管数量、分支瘘管数量、内口位置及数量、外口位置及数量、有无脓腔。以截石位定位患者的肛瘘内口、及外口位置，按照括约肌与肛管之间的关系，可分为表浅型、括约肌外肛瘘、括约肌上肛瘘、括约肌间肛瘘、经括约肌肛瘘。按照肛瘘位置的高低，可分为低位瘘和高位瘘。根据病变程度的不同，可分为复杂性肛瘘、单纯性肛瘘。图1为T1增强冠状位肛周脓肿扫查图，可清晰显示脓肿从5点位的内口向后方延伸，而两侧肛提肌未受累。
图1 T1增强斜冠状位肛周脓肿扫查图
1.3 观察指标
本研究对53例经临床及手术证实的肛瘘，术前均行T1WI+TWI2常规MRI序列扫查、DWI序列扫描、T1WI增强扫描，并和手术结果进行对照，旨在比较DWI结合常规MRI序列对肛瘘内口、外口、主瘘管、分支瘘管及脓肿的显示符合率与仅适用常规序列检查有无优势，较MR增强扫描结果有无差异，探讨常规序列联合应用DWI序列在肛瘘诊断中的应用价值。
1.4 数据分析
SPSS21.0软件，作统计学处理，计数资料使用例数（%）表示，卡方检验，计量资料使用均数±标准差表示，t检验。P<0.05，统计学有意义。
2 结果
2.1 病理检查结果分析
53例肛瘘患者在MRI检查后均都接受手术治疗，手术时，医生结合直肠指诊、探针检查，亚甲蓝溶液染色的方法进行详细的内口、分支瘘管、主瘘管的探查，并以此为最终诊断结果。53例患者共发现50个内口，30个外口，主瘘管67支，分支瘘管27支。
2.2 MRI诊断肛瘘的影像学表现分析
实施MRI技术扫描中，平扫T1WI、T2WI脂肪抑制序列、T1WI增强扫描序列最为常见。一般情况下，瘘管于T2WI上为高信号，MRI脂肪抑制技术能够有效的抑制肛管周围脂肪的高信号，以此更加清晰将病灶显示出来，研究显示，T2WI脂肪抑制序列能够较好显示出瘘管分支、走行、内口位置，主要原因是瘘管和分支中存在的脓液较多，而对于脓液含量较少的瘘管或反复感染愈合的纤维管道，其敏感性略差于T1WI。DWI序列是一种功能成像技术，曾主要应用于良恶性肿瘤的鉴别诊断，因炎性组织成分同样在图像上表现为弥散受限，也越来越多地被应用到肠道炎性病变及肛瘘、肛周脓肿的术前诊断上。DWI显示脓肿内的脓液主要为高信号。DWI序列背景抑制效果好，病灶与正常组织对比明显，能敏感地识别较为隐匿的病灶。肛瘘是肛门直肠周围间隙化脓性感染阶段，瘘管壁及内口壁均存在毛细血管肉芽组织形成的情况，因此，实施T1WI增强扫描可明显强化血管丰富炎性瘘管边缘，改善脓肿、肛周瘘的显示情况。
2.3 MRI对内口、外口、原发性主瘘管、分支瘘管的诊断分析
53 例病例中，MRI常规序列检测肛瘘内口、外口、主瘘管及分支瘘管的符合率分别为 86%、77%、86%、74%。T1增强扫描符合率为98%、93%、98.5%、96%。仅DWI序列扫描的符合率为68%、60%、89.5%、92.5%，常规序列联合 DWI 序列诊断内口、外口、主瘘管、分支瘘管符合率为 98%、97%、98%、93%，相对于常规序列，联合应用DWI序列，能够更加精准显示内口、外口及分支瘘管等的情况，两者间比较存在统计学差异。增强扫描与DWI联合应用常规序列扫描对内口、外口及分支瘘管显示符合率无统计学差异，因此，多数情况下可不实施增强扫描。如表1所示。
表1 肛瘘常规序列、DWI序列、增强扫描序列与DWI联合常规序列扫描三种诊断方法比较
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3 讨论
肛瘘是患者受到肛门周围间隙损伤、感染等因素的影响而出现的直肠下部、肛周的肛管，其中一端与患者的皮肤相通，一端与直肠或肛管相通，是肛肠外科常见病。肛瘘的发生，会对患者的身心健康水平造成严重的影响，加强患者疾病的有效治疗干预，十分必要。手术是治疗肛瘘的主要方法，实施手术治疗中应注意对患者的肛门括约肌合理处理，确定内口，并实施有效处理，并将全部死腔和瘘道清除或切除，以此避免术后出现复发的情况。复杂型肛瘘具有瘘道走行迂曲的特点，常同时存在肛周、支管等脓肿的情况，实施手术中常存在瘘管等遗漏的情况，导致患者术后出现疾病复发[2]。同时，实施手术中会因为肛门括约肌受到较多损伤而出现肛门变形的情况，甚至会引发肛门失禁，因此，应合理处理肛瘘内口以及其支管，并处理好对外括约肌深部侵犯的瘘道。
随着研究的不断深入，使得MRI技术在临床疾病诊断中的价值也在不断的提高，其软组织分辨率较高，能够与序列三维成像相结合，清晰显示患者肛瘘瘘管内部的高低、位置、分支管道、瘘道以及其与周围结构之间的解剖关系，为手术方案的制定提供参考依据。同时，MRI技术还可清晰显示继发感染的情况，发现远离原发瘘、术中难以发现的感染病灶。
本研究中，单独采用T1WI、T2WI压脂及DWI中的任何一种序列均无法像T1增强扫描序列一样获得满意的肛瘘图像，虽DWI序列图像分辨率较T2WI差，单独使用时如内口、分支狭小易造成遗漏，但DWI序列背景抑制效果好，病灶与正常组织对比明显，能敏感地识别较为隐匿的病灶，所以DWI序列的使用需建立在与常规序列联合使用的基础上，将DWI序列作为肛瘘MRI检查中常规序列的必要补充,基本可以替代MR增强扫描对单纯肛瘘的诊断。
MRI横轴位在肛瘘诊断中应用，能够较好反映患者肛门括约肌与瘘管之间的关系，将瘘管显示出来，以此评估患者的疾病分型。冠状位检查可促进内口显示率的提高，将冠状位检查与矢状位检查结合，可更好将瘘管头尾侧扩展显示出来。实施MRI技术扫描中，平扫T1WI、T2WI脂肪抑制序列、T1WI增强扫描序列最为常见。一般情况下，瘘管于T2WI上为高信号，MRI脂肪抑制技术能够有效的抑制肛管周围脂肪的高信号，以此更加清晰将病灶显示出来。研究显示，T2WI脂肪抑制序列能够较好显示出瘘管分支、走行、内口位置，主要原因是瘘管和分支中存在的脓液较多，而对于脓液含量较少的瘘管或反复感染愈合的纤维管道，其敏感性略差于T1WI。DWI序列上，肛瘘脓肿内的相关脓液主要为高信号，与肛周肌肉之间的对比较为明显，从而更好将脓肿及瘘管显示出来。肛瘘是肛门直肠周围间隙化脓性感染阶段，瘘管壁及内口壁均存在毛细血管肉芽组织形成的情况，因此，实施T1WI增强扫描可明显强化血管丰富炎性瘘管边缘，改善脓肿、肛周瘘的显示情况。MRI技术在肛瘘诊断中应用，能够准确对非活动性、活动性肛瘘鉴别，术后纤维化、瘢痕组织在T1WI、T2WI脂肪抑制图像上，均表现为低信号，实施增强扫描后存在轻度强化或无强化的情况。MRI的软组织分辨率较高，可将内外括约肌与瘘道之间的关系显示出来，指导手术方式的选择以及临床分型。同时，MRI技术通过多平面、多序列成像以及后期三维重建，可更好将肛瘘置管数量、支管方向以及位置反映出来，显示直肠周围瘘管、肛管与括约肌之间的关系，从而为患者肛瘘手术方案的制定提供参考依据[3]。
4 结语
综上所述，MRI技术在肛瘘诊断中应用，DWI序列联合常规序列扫描即可较好反映患者的病情，为临床提供诊治提供有效的影像诊断资料。
参考文献：
[1]何莎莎.复杂性肛瘘的高分辨力MRI表现及手术对照分析[J].中国中西医结合影像学杂志,2017,(5).599-601.
[2]黄光好.开放式瘘管切除术在肛瘘患者治疗中的效果及对并发症的影响[J].中外医学研究.2019,(23).113-114.
[3]张文龙,姚晔,李琼,等.直肠腔内超声和MRI在复杂性肛瘘诊断中的对比分析[J].肿瘤影像学,2015,(3).216-221.