英香玲
山东威高医疗控股有限公司 山东威海 264200
摘要：目的慢性肾脏病(chronickidneydisease，CKD)，尤其是终末期肾病(end-stagerenaldisease，ESRD)患者，多存在蛋白质和能量储备不足的营养不良状态。2008年国际肾脏营养与代谢协会(InternationalSocietyofRenalNutritionandMetabolism，ISRNM)提出用“蛋白质-能量消耗(protein-energywasting，PEW)”来命名这种CKD进展过程中机体蛋白质和能量储备下降的状态，这种状态可造成肌肉减少、脂肪减少或恶病质通过Meta分析发现世界多个国家和地区的PEW发病率为9．2%～81%，中位数为43%。PEW与维持性血液透析(MHD)患者的低生活质量和高死亡风险相关，也是CKD终点事件的独立危险因素。因此，及早发现并治疗PEW对MHD患者意义重大。
关键词：生物电阻抗法；评估血液透析患者；蛋白质能量消耗；局部枸橼酸抗凝；间歇性血液透析
引言
血液透析（ＨＤ）是终末期肾脏病（ＥＳＲＤ）的主要治疗方案，营养不良和蛋白质能量消耗（ＰＥＷ）是ＨＤ患者的常见并发症，并且与不良预后相关。而营养治疗是慢性肾脏病（ＣＫＤ）治疗的重要组成部分，营养治疗的目的就是维持患者的最佳营养状况，预防或纠正慢性肾功能不全有关的体征、症状和并发症。纠正液体不平衡是分析的目标之一。容量超载与左心空间高血压和肥胖分析密切相关，增加了心脏病死亡率。过高的流体净化会影响患者记录的分析，而频繁降雨则会影响患者的生活质量。对病人的能力状况进行快速准确的分析对于改进分析和减少并发症至关重要。有几种方法可以分析病人的能力状态。临床分析简单但不可靠。同位素测定结果准确，但仅用于实验研究，不适用于常规临床应用。其他客观方法，如放射性评价、超声分析、血浆标记测定、血液容量持续监测等，也有缺点。生物电能电阻分析是近年来评价容量状态的一种新方法，现对其在分析中的应用现状进行综述。
1生物电阻抗分析概述
生物电阻率分析按实测段分为物理电阻率分析和带频段、频段和频率谱的分段生物电阻率分析以及矢量分析。最初的研究是在单频(50kHz)下测量的，但在单频下无法区分ICW和ECW。频率分析和频率分析用不同的频率测量电阻，以确定有关人体成分的更多信息，非脂肪质量、TBW、ICW、ECW、蛋白质、矿物质等，从而比单频法更准确地评价液体分布，根据踝部原理测量机体的物理阻力分析。此过程首先假定实体是均匀的圆柱形导体，用于测量从脚踝侧到手腕的阻力值。此外，流量的主体来自机身流速较低的区域，在分析过程中，流体更容易从机身中去除，体内五个部位以及上下五个部位的排出量差别很大，机身阻力法很难准确反映机体所有部位阻力的变化，从而可能导致计算出的容量负荷出现误差。因此，学者们提出了分段生物电阻力分析，其中测量了下肢、上肢和身体的长度和阻力，以便更准确地分析患者的能力变化。理论上规定的分段阻抗
测量法优于全身阻抗测量法，尤其对水分分布不均匀的个体。
2MHD患者PEW的营养治疗
2.1饮食指导
尽早为MHD患者提供膳食营养指导是预防和治疗PEW的有效手段。非透析和MHD患者的饮食有所不同，前者进行低蛋白饮食，后者则需要更多的蛋白质，所以在患者刚开始进行维持性血液透析时，应及时向患者提供膳食指导，建议患者增加蛋白质摄入量，同时控制磷、钾、钠等电解质的摄入量。但是饮食指导并不总是有效的，的研究发现，营养宣教提高了MHD患者的营养知识水平，但并未改变患者的膳食营养素摄入量。另外，在透析过程中进食对MHD患者的营养状态的改善也有所帮助。
2.2运动对MHD患者营养状态的改善作用
缺乏运动是直接加剧PEW的主要病理生理原因之一，力量训练可促进MHD患者骨骼肌生长和肌肉力量增强，并提高其生活质量。血液透析过程中进行适当的运动可改善身体功能、人体成分以及营养相关指标。与仅口服ONS相比，运动结合ONS可更好地改善MHD患者的营养状态和身体功能。仅进行运动而不结合ONS不会在长时间内持续改善肌肉量，对瘦体重的增加或肌肉结构的改善效果有限。运动是一种有效而廉价的改善营养状态的方法，可作为PEW的潜在治疗手段。
2.3纠正酸中毒
酸中毒可导致全身症状、白细胞增多、体温过低、呼吸紊乱以及多系统器官功能衰竭等，因此及时纠正酸中毒对于CKD患者的预后极其重要。CKD患者可通过口服碳酸氢盐补充剂来纠正酸中毒，从而减轻蛋白质分解和肌肉消耗，增加蛋白质的量，促进肌肉增长。给高血压和钠潴留状态的患者应用碳酸氢钠有加重病情的风险，介绍了一种新型药物Veverimer(以前称为TRC101)，它能结合胃肠道中的氢离子和氯离子，并通过排泄排出，从而在不增加血清钠浓度的情况下增加血清碳酸氢盐浓度。另外，在饮食中增加补充碱性食物如水果、蔬菜等，可以降低酸负荷并控制代谢性酸中毒。
2.4改善微炎症状态
慢性炎症状态可加速CKD患者出现PEW及贫血等并发症，并加快疾病进展。对CKD并发PEW的患者进行抗炎治疗有助于改善蛋白质分解，防止肌肉萎缩。目前常用于改善微炎症状态的药物主要有他汀类药物、血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂类药物、胆钙化醇、别嘌呤醇、司维拉姆、非甾体类抗炎药等。他汀类药物、血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂类药物可降低CKD患者的C反应蛋白水平。胆钙化醇可降低循环中的白细胞介素-6水平。研究表明，服用阿司匹林肠溶片对于降低C反应蛋白、白细胞介素-8、肿瘤坏死因子-α水平效果显著。
2.5新疗法
甲地孕酮、赛庚啶、生长激素释放肽等食欲刺激剂均可刺激食欲，增加体质量，但其中有些药物具有一定的副作用，如甲地孕酮可能导致性功能减退和增高血栓风险，因此应谨慎使用。研究表明，对于维持性腹膜透析患者，适当服用益生菌可有效改善其微炎症状态以及PEW状态，从而改善预后。
结束语
综上所述这，提高ＨＤ患者的生活质量与生存率已成为临床与广大血液净化者共同关心的重要内容。本次调查结果和新的循证医学证据证明，营养干预有利于维持ＨＤ患者的营养状况和预防营养风险的发生。作者认为，加强对无血流动力学异常、无肠内营养禁忌证ＨＤ患者的早期营养干预有以下几点好处：（１）有利于改善患者的临床结局。２０１７年ＩＳＰＮＭ《血液透析治疗期间饮食》专家共识指出，营养状况是ＨＤ患者预后的最强预测指标，在ＨＤ治疗期间提供营养补充剂会降低死亡率。其他观察性研究表明，透析期内口服补充营养可能对营养不良患者有益。２０１６年《ＥＳＰＥＮ临床营养定义与名词学指南》中更加推荐口服补充非药品注册的“特殊医学用途配方食品（ＦＳＭＰｓ）”的应用，口服营养制剂补充有利于改善ＨＤ患者的临床结局。（２）建立肾透析多学科联合诊疗（ＭＤＴ）模式，包括临床营养学科在内的肾透析ＭＤＴ小组有利于促进血液透析充分性的提高，有利于提升患者生存质量、社会活动能力，以及使卫生经济学获得最佳化。（３）加强营养教育：调查发现，部分老年ＨＤ患者对新知识的接受较慢，学习能力相对较差，导致对营养在ＨＤ患者中的作用知之甚少。加强营养教育不仅有利于改变患者的饮食习惯和膳食结构，更有利于改善患者的营养状况和不良临床结局。
参考文献
[1]李倩倩.生物电阻抗辅助评估血液透析患者干体重的临床研究[D].南京中医药大学,2018.
[2]吴冀宁.胸部生物电阻抗法在血液透析患者血流动力参数监测中的应用及意义[D].南京医科大学,2018.
[3]孙利军,穆立芹,任广伟,刘小英,李明明.生物电阻抗法对血液透析患者干体重的评估作用研究[J].中国医刊,2018,52(04):37-39.
[4]梁勇,黄恒洁,许文炎,何国容,谢丹,梁品传,宋之鹏,朱宇佳.生物电阻抗分析在透析中的应用现状[J].医学综述,2018,22(08):1503-1506.
[5]张家隆,苏海华,王永红,张婷.维持性血液透析患者容量状态评估方法的研究进展[J].黑龙江医药,2018,28(06):1300-1302.