白茹
义乌天祥医疗东方医院 浙江 义乌 322000
前言：
腹腔镜前列腺切除手术是一种微创外科手术，迅猛发展，与传统的开腹前列腺手术比较，腹腔镜手术有切口小，损伤小，脏器干扰轻，术后病人恢复快，住院时间短等优点。腹腔镜手术在术中需要人工气腹术，就是将一定量的二氧化碳不断的通过气腹机注入该病人腹腔内的过程。有文献提到：腹腔镜手术人工气腹使用管理不当时也会出现并发症，如皮下气肿、气胸、心率失常、术后肩颈疼痛等。术中出现皮下气肿时，护士提醒手术医生立即暂停手术，调节气腹压力，麻醉师调整呼吸参数，加大潮气量增快潮气量，适当过度通气，排除体内CO2[4]。在建立气腹过程中做到正确操作，进气前后准确判断气腹过程中仔细观察及完善各项指标的监测是减少或预防气腹引起并发症和手术安全的保证[1][4]。
关键词：腹腔镜 前列腺切除 气腹
资料:
患者男，50岁。.诊断为“前列腺癌”。在人工气腹全麻插管下行经腹腔镜根治性前列腺切除术.12:55开始手术。14:00气腹机出现报警声音，报警红灯显示，同时麻醉师提示PaCO2显著增高，触及头面部皮下组织肿胀和捻发感，立刻通知手术医生，停止气腹，巡回护士将气腹压力下调，麻醉师调整呼吸参数，加大潮气量增快潮气量，适当过度通气，排除体内CO2。经过处理后，10分钟后皮下气肿缓慢消失。各项指标恢复正常。术后随访，皮下气肿完全消失，无明显不适，血氧氧饱和度正常，血气CO2浓度正常范围内34-45mmHg。
护理问题确立：
护理诊断：并发症：与术中使用人工气腹时压力过高有关。
护理措施：
手术过程中，所产生皮下气肿护理问题。由于该患者需要做的手术是腔镜根治性前列腺切除术，术中需人工气腹术，将一定量的二氧化碳不断的通过气腹机注入该病人腹腔内的过程，在这个过程中由于气腹的压力可能会出现皮下气肿.
护理诊断：
皮下气肿与术中使用人工气腹时压力过高有关
主客观资料
主观资料：无
客观资料：1.术中需要人工气腹，将一定量的二氧化碳不断的通过气腹机注入该病人腹腔内。
2.14:00术中气腹机显示CO2压力持续18mmHg.气腹机出现报警声音，报警红灯显示。
3.麻醉师汇报同时麻醉师提示PaCO2显著增高，依靠潮气量不能有效降低Paco2.触诊头面部皮下组织肿胀和捻发感。
护理目标
短期目标：患者术中发生皮下气肿时的紧急处理。
长期目标：在今后腹腔镜手术患者，不会出现皮下气肿的并发症。
护理措施
1.于14:00发生皮下气肿时，立刻通知手术医生。
2.停止气腹，巡回护士将气腹压力下调至10-13mmHg麻醉师调整呼吸参数，加大潮气量增快潮气量，增快呼吸频率（15-20次/min），适当过度通气，排除体内CO2。
3.更换钠石灰缓慢降低CO2，及时进行血气分析。检测气道压，皮下气肿检可使气道压升高，呼吸气道压伤。
4.支持对症治疗：降低
血压心率治疗：1.术前认真检测气腹机性能及工作状态,常备二氧化碳气体充足、气腹针通畅、弹簧回位有力、充气导管连接气腹机后保持正常工作状态,转换器塑料套帽是否漏气。
2.气腹建立时，病人常规消毒铺巾后,术者在脐上或下缘作一10mm切口,术者用气腹针垂直或45“角刺入,初充气时流速缓慢,以1-2L/min为宜。巡回护士将压力设定在10一15mmHg时一般成人腹腔膨胀腹内压达到10—15mmHg需2.5一3L气体[4]。
3.巡回护士在气腹针穿刺成功开始注入气体前,必须仔细检查确定气腹针在腹腔内并无脏器损伤方可注入气体。
判断穿刺针是否正确进入腹腔的方法：1.(l)进入腹腔时有突破感和落空感。(2)气腹针连接装有生理盐水的注射器，盐水能顺利滴注。(3)抽吸实验：用注射器回抽无血液、尿液肠液[1][4]。
4.巡回护士发现气腹机所测静压力己达到10一15mmHg时,而用气量实际显示不足lL时，提示针尖位置不当应提醒术者调整针尖位置重新穿刺[4].
5.腹内压的设定与流量的选择：为了使腹内压力充足，不影响术野的显露,利于术者的操作，腹内压设定在10一15mmHg，流速为开始以1L/min的恒流速注入2~3LCO2，再将流速改为4L/min，即可获得理想的显露[4]。
6.由于腹腔镜手术大多麻醉采用短效药物维持，术中一旦出现麻醉突然变浅,应该立即通知术者及麻醉师，病人腹肌张力恢复，导致腹内压骤然升高，持续时间过长可引起皮下气肿。应立即关掉穿刺器上的进气开关[2][4]。
7.应密切观察手术进行中气腹机显示腹内压的变化,若出现充气速率减慢甚至停止充气腹内压持续显示高于设定的压力，气腹机将发出警示音，排除器械因素则提示麻醉变浅，手术应暂停片刻待麻醉师给予相应的处理加深麻醉后，方可注入气体。
护理评价
1.术中于14:10麻醉检测PaCO2正常，头面部没有触及捻发感。皮下气肿消失。
2.2.16:54手术结束，手术结束后麻醉机显示气道压在正常范围内（20cmH2O厘米水柱）.
3.术后随访，皮下气肿完全消失，无明显不适，血氧氧饱和度正常，血气CO2浓度正常范围内34-45mmHg。
监测40例应用气腹的腹腔镜手术，经过我们学习，对术中气腹管理改善及预防，和手术医生的配合，目前没有发生皮下气肿的并发症。
体会:
通过这次写案例分析，查找文献，腹腔镜根治性前列腺切除手术，使用人工气腹时出现皮下气肿是可以预防的病发症，皮下气肿也是常见的病发症，在建立气腹过程中做到正确操作 ,进气前后准确判断，气腹过程中仔细观察及完善各项指标的监测是减少气腹引起并发症和手术安全的保证。在手术中，气腹的管理应该是每位手术室护士必须要熟练掌握的。术前应提前机器检测，是否可以正常工作，术中护士要准备好穿刺用物，确保完好，配合医生完成穿刺，同时还要提醒医生气体是否正常进入。巡回护士要关注手术进展程度，管理好气腹，并能分析机器发生报警音的原因。做好手术相关各环节工作，减少或避免术中出现皮下气肿并发症的发生，从而促进患者早日康复。
【参考文献】
[1]张志华.腹腔镜手术气腹建立过程中的护理管理[C].全国第十届手术室护理学术交流暨专题讲座会议论文集.2006:772-774.
[2]张必龙.腹腔镜下根治性膀胱前列腺切除术的应用及预后分析[J].中国保健营养,2019,29(10):46.
[3]王茜.对围术期患者术中气腹机CO2的管理及引起并发症的护理措施[J].医学美学美容,2019,28(5):27-28.
[4]李艳伟,石海霞.不同气腹压力对腹腔镜胆囊切除手术患者呼吸、循环功能的影响[J].检验医学与临床,2019,16(16):2303-2305.