唐琴 张婷
嘉陵区人民医院 四川南充 637000）
摘要：临床护理工作中基础护理十分常见，具体指的是病人从入院到出院过程中，护士向患者连续不断提供的各项护理服务。基础护理质量能够体现出医院整体服务质量的高低，并且基础护理质量的高低对医院医疗护理服务质量具有直接影响。相关部门经过研究，决定优质护理服务示范工程活动在2010年我国各医院展开，我国卫生系统中具有相关记录，活动实施期间要求参与医院加强基础护理、改善护理服务质量、确保医疗安全，争取为患者提供更加优质安全的护理服务，提高患者满意度。本文将结合医院骨科病人特征和需求，分析骨科优质服务基础护理记录单的设计与应用，以期促进骨科基础护理及专科护理水平的提高。
关键词：骨科；优质服务；护理记录单；设计；应用
做好骨科基础护理记录工作，可以为医生提供更加全面的患者治疗、护理情况资料，为医生做治疗决策工作提供参考依据，也可以作为有效的医疗文献资料，一旦出现护患纠纷，通过基础护理记录能够有效解决矛盾。所以人们对基础护理记录书写质量提出了更高的要求，通过书笔进行日常护理记录，无法动态直观的记录护理全过程及患者个体特征，并且耗时较长，增加了护理人员工作量。因此，电子表格式护理记录单得以设计，在应用中取得了良好成效，既保障了护理记录真实准确性，又减轻了护理人员工作量，并且患者可以随时复印，所以广受互换青睐。
1·临床资料
为了明确电子基础护理记录单设计与应用方式，研究过程中我们选取某院骨科2020年1月至2021年1月收住的40名患者为研究对象，并且将其分为对照组和实验组，每组20人，每名患者都有固定的责任护士进行护理和护理记录，这里注意病重或病危群体不能作为研究对象，两组的区别在于实验组护理人员使用电子表格方式开展护理记录单工作，而对照组手写护理记录单，两组患者一般临床资料中年龄、性别、护理天数等无明显差异，不具备统计学意义[1]。
2·方法
2·1电子基础护理记录单种类
电子护理记录单分为一般护理记录单和专科护理记录单，其中一般护理记录单是全院通用的，记录内容包括患者从入院直至出院过程中所有的治疗、护理情况，具体包含患者生命体征、神志状态、出入量和病情观察与相关护理项目。一般护理记录单书写记录过程中，由护理人员手工录入，通过调查发现这种方式效率较低，无法准确表达患者住院期间护理情况，而电子表格记录单则具有模板录入形式，护理人员可以根据患者病情特征，随时记录和维护，如果发生变动或记录错误，则点击修改即可，与手写记录单相比更加便捷[2]。从专科护理角度上来看，骨科护理记录单内容还包括患者疼痛部位、疼痛性质、皮瓣颜色、患肢肿胀程度、血运、伤口敷料、石膏固定与健康教育项目等。
2·2电子基础护理记录单设计
电子护理记录单记录采用表格式记录方式，患者生命体征、专科观察要点、特殊情况记录和健康教育内容在记录单楣栏记录，为了提高记录内容准确性与真实性，记录应以客观指标为主，尽量减少护理人员主观描述，以免由于护士缺乏相关知识或相关经验而造成记录不准确现象，同时也减轻了护士工作量，无需利用大量时间进行文字描述。护士前一天的电子记录单可以为后续护理观察工作奠定基础，对资质较低的护士观察病情变化起到帮助作用，以防一些重要的观察项目被遗漏，对医生来说，这些护理记录单也具有参考意义[3]。
信息录入期间，护士需要信息化处理表格，同时具有针对性制作相关软件，确保软件与医院信息系统兼容，进而电子化和表格式合为一体，护士能够在观察患者情况后直接录入信息，这样护理记录将更加准确和及时。
2·3电子基础护理记录单应用方法
现在很多医院都根据实际情况，制定了护理文书管理规定，对护理记录单具有明确的书写要求，并且明确了注意事项、记录频次、质量监控方法及奖惩制度等等。相关规定中的内容主要包括强调记录及时性，护士在了解患者病情变化的时候，立即记录下来，更能保证记录单内容准确性，尤其对患者做的特殊检查治疗及护理措施，随时记录，并且在月末或者调整护理人员时进行总结。其次，要注重记录内容客观性，上文中我们也提到了，护理人员应尽量减少自己主观描述，以防主观描述与实际情况不符而引发医疗纠纷，甚至引发法律纠纷。最后，要注重整体内容，记录单不是空有其表的，最后还会为医生治疗提供参考依据，并且在日后护理中也起到十分重要的作用，所以电子护理单打印出来后，如果有错别字，护理人员需要及时修改，确保无误后在护理单上签字，所以护理单也具有法律效应。但是经过实践调查与相关资料分析，我们可以了解到，当前医院部分护士仍对基础护理记录单不重视，认为护理记录单只是一种形式，所以为了提高护士基础护理单添写水平，医院可以定期组织所有护理人员进行培训活动，邀请资质较高，经验丰富的护理人员为其传授相关知识，这样护理人员能够了解基础护理记录单的重要性，进而积极主动开展工作，并且确保记录单质量。
3·骨科优质服务电子基础护理记录单优势
3·1减轻了护理人员工作量
通过时间研究表明，实验组护士通过电子表格形式书写护理记录单，书写效率高于对照组，时间差异具有统计学意义，而手写护理记录单还不利于存储，需要浪费护理人员大量时间用于记录工作，进而忽视患者的日常护理，而电子护理记录单可以随时记录，记录单中包括护士观察项目内容等等，大幅度节省了书写时间。且与相关政策法规和护理实践规定相符，将时间还给护理人员，为患者提供更加优质的骨科护理服务。传统书写记录单的不足之处得以弥补，并且存储方面能够确保资料完整性，最后电子表格是记录单，可以实现共享，极大的提高了骨科护理治疗工作效率[4]。
3·2提高了基础护理记录质量
新业务新技术的不断涌现，对传统护理记录形式造成打击，护理人员也将面临新的挑战。骨科基础护理记录内容，不仅要体现患者的治疗、护理情况和生命体征，还应体现专科专病特点，对内容、格式、描述形式等各方面提出了科学规范的要求，以免遗漏内容，确保护理病历的标准化和规范化，这是提高护理记录质量的主要手段。本次研究中我们发现电子记录形式优于手写记录形式，并且电子表格记录单，可以实现共享，让医生和患者自己都能够实时了解自己病情变化，所以电子基础护理记录单方式值得推广。
总结语：
综上所述，骨科基础护理记录单内容可以为骨科护理人员的日常观察护理措施提供参考依据，对资质较浅的年轻护士能够起到阴道作用。有利于拉近护理人员和患者之间的距离。让患者家属更加信赖医院护理工作，也避免了很多护患纠纷，这是将人文关怀理念融入到护理服务中的一种方式。通过本次研究与调查发现，电子护理记录单方式比护理人员手工记录效果更好，并且应用更加方便，所以值得临床推广，为骨科患者提供更加优质及人性化的护理服务。
参考文献：
[1]张润萍, 郭英俊, 仁爱玲. 新型电子表格式围手术期护理记录单的设计与应用[J]. 当代护士:中旬刊, 2019, 26(04):184-187.
[2][1]廖燕萍, 杨佳. 中医骨科护理记录缺陷的原因与对策[J]. 中医药管理杂志, 2019, 027(003):78-79.
[3][1]陈燕妮. 品管圈活动在缩短创伤骨科抢救护理记录书写时间中的作用[J]. 当代护士（专科版）, 2020, 027(002):186-188.
[4]孙其凤, 石兰萍, 曹建芬. 骨科患者护理记录的结构化分析及其与国际护理实践分类的对比研究[J]. 中国伤残医学, 2019, 027(007):18-20.