任今露
山东大学齐鲁儿童医院 山东 济南250022）
摘要
目的 探讨声门下狭窄（SGS）患儿经支气管镜介入治疗术后护理要点 方法 回顾分析并总结10例声门下气道狭窄患儿经支气管镜下的介入治疗术后的护理措施,并对其进行归纳总结.
结果 本组患儿介入治疗术后均顺利拔管,通气性能明显改善,预后良好，术后复查病情稳定，气道恢复良好.
结论 声门下狭窄小儿经纤支镜治疗术后正确的护理是确保患儿恢复的至关重要点
关键词 声门下狭窄 介入治疗 护理要点
声门下狭窄(SCS)是导致婴儿严重呼吸道梗阻的常见原因，如未用正确方法及时处理将成为致死性疾病。气管插管后声门下气管狭窄主要见于儿童和青 少年,由于气管插管刺激使呼吸道黏膜发生肉芽肿 和瘢痕组织增生,造成呼吸道狭窄,当主呼吸道狭窄 至原来直径的５０％以上时,即可出现呼吸困难、喘 鸣,重者脱机困难需反复插管,严重影响患儿的生活 质量，近年来, 随着气管介入治疗水平的提高，解决SGS已经不再是难题，但儿童粘膜娇嫩，各种介入手段反复刺激造成后水肿、坏死脱落等二次阻塞气道，危及患儿生命。我院开展经电子支气管镜介入治疗小儿声门下呼吸道狭窄,取得良好效果.高水平有效的的围术期护理，是手术成功与否的关键点。
现将我们的护理方法总结如下。
一般资料 本组共十例病例，男4例，女6例，年龄在3—20个月，均为气管插管后声门口膜样瘢痕化狭窄病人，喉鸣，三凹征阳性，易过敏体质。
术中治疗方法
全身麻醉患儿术前禁饮食6 h，取仰卧位，拔出气管插管，全身麻醉下经口置人喉罩，支气管镜白喉罩达声门口。依次观察整个呼吸道，观察声门随呼吸活动情况及有无肉芽等异生物、声门运动是否良好参照影像结果示狭窄部位重点评估狭窄部位位置、宽度，合并下呼吸道炎症有分泌物阻塞时，同时进行支气管肺泡灌洗。镜下综合治疗：①支气管镜经喉罩达病变部位，选择与病变部位一致的不同直径的激光光缆，光缆经工作孔道到达病变部位，伸出支气管镜前端1．0 cm，对病变部位进行治疗，治疗时吸入氧浓度小于40%，产生的烟雾及时吸出；②观察病变局部有无出血，予止血治疗；③活检钳钳取坏死物，配合球囊扩张、冷冻治疗狭窄部位。
术前护理
１ 、病情评估 与医生探讨了解介入治疗方案,选择合适的介入器械.评估患儿一般情况,术前禁饮食６h,做好化验检查,备好胸部CT及三维重建影像.
２、心理护理 由于患儿病情重,家长易对介入 治疗产生恐惧心理,术前既要向家长详细介绍支气 管镜术对疾病诊断和治疗的必要性和安全性,又要 向家属讲明术中、术后可能出现的并发症,耐心细致 地做好解释工作,以取得患儿家长良好的配合.
3、急救备物复苏囊(含面罩)、各型号的气管 插管及喉镜、电除颤仪、氧气及负压吸引系统;１ ∶ １０００0 盐酸肾上腺素、凝血酶冻干粉、垂体后叶素、 ４℃生理盐水、地塞米松、甲泼尼龙、布地奈德混悬液等.
术中配合
１、呼吸道评估 患儿全麻插入喉罩连接麻醉机 后,心电监护示生命体征平稳后,气管镜经喉罩三通 接头进入手术部位,评估气管狭窄程度,协助医生用 气管镜及球囊测量狭窄处管腔直径,尺测狭窄处距 声门长度,以便选择合适型号球囊;确定介入治疗的 器械及方法,经气管镜依次进行扩张、激光灼烧及冷 冻序贯治疗.
２、经气管镜球囊扩张呼吸道成形术护理 协助医生将将型号合适球囊经气管镜放置到声门下狭窄 处,球囊近端放置在声门下,避免损伤声带,逐渐加大高压气枪压力以免撕裂呼吸道;密切观察血氧饱 和度变化,低于８５％时停止扩张,立即减压撤回球 囊至气管镜活检孔道内;必要时气管镜撤离至喉罩 内,待血氧饱和度上升至 ９ ５％以上方可操作继续进 行;可根据病情需要多次经气管镜球囊扩张,每次扩１０~１５s,再次球囊扩张前需用乙醇纱布擦拭球囊 上的分泌物及血渍,生理盐水冲洗活检孔道,以保持球囊扩张时视野清楚.球囊扩张后观察局部有无出 血、呼吸道撕裂、气胸或纵膈气肿,甚至有无心跳骤停等并发症.如有出血,经气管镜给予 １∶１０ ０００ 盐酸 肾上腺素１ml,若效果欠佳,给予凝血酶２５０U＋３ ml生理盐水局部止血,及时负压吸引防止形成血栓.
３、经气管镜激光治疗护理 调节呼吸机使氧浓度＜４０％,激光功率 ８~１ ０ W,激光光缆经气管镜活 检孔道伸出支气管镜前端 １~１．５cm,操作时因光导纤维脆性大要保持不被过度弯折,进入病灶与支气 管壁呈平行方向,切忌与呼吸道管壁做垂直照射. 脉冲时间 ０．５ ~１ s,间隔０．１ ~０．５s,狭窄部位可多点灼烧.操作时切忌回撤激光光缆,密切观察血氧 饱和度变化及局部呼吸道黏膜情况,必要时钳取清 理坏死组织.激光治疗结束后,及时上调呼吸机的 氧浓度.
４、 经气管镜冷冻治疗的护理 冷冻治疗在极短 时间内局部温度降至－８０℃,肉芽组织血管血栓形 成,导致血管闭塞而中断肉芽组织生长,可以减轻局 部烧灼的炎症反应,减少瘢痕组织生长,预防再次狭 窄[２].冷冻探头经气管镜活检孔道伸出支气管镜前 端 １ ~１．５ cm 对病灶进行多点多次冷冻,避开气管 膜部,１ ０~１５ s 为一个冻融循环,冷冻过程中避免 冷冻探头未完全解冻时发生移动,以免局部组织撕 裂,密切观察血氧饱和度变化.操作结束后常规给 予布地奈德 １ ml 及 １ ∶１ ０ ０００ 盐酸肾上腺素 １ ml 喷洒声门处,以避免操作后引起的局部水肿.
术后护理
全麻术后去枕平卧位，头偏向一侧，防止呕吐物误吸。术后2h方可进食，以免误咽、误吸，应将禁食的原因向患儿家属讲清楚，使其配合。术后给与鼻导管吸氧1~2小时，心电监护24h，密切观察患者的神志、体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征，并做血气分析检查，发现异常情况及时通知医生处理。
术后并发症及护理措施
1、发热 术后应监测体温，高热患儿注意静脉补充液体，低热患儿给予物理降温即可。
2、喉头水肿 与气管镜反复进出声门刺激声带有关，可于声门部喷洒1：10 000肾上腺素1 mL+布地奈德2ml
3、声门下狭窄处水肿导致气道梗阻 与冷冻局部组织、钳夹坏死脱落物有关 可在病人返回病房后连续给予布地奈德雾化吸入。
4、严重吸气性呼吸困难及喉鸣加重 予以l：10000肾上腺素+布地奈德于吸氧管中声门部滴注，配合布地奈德雾化、糖皮质激素静脉滴注等对症处理均可缓解。
5、确实不能缓解者予以CPAP辅助呼吸1—2天，待患儿渡过水肿期，再试行脱机。
总结 经纤支镜介入治疗小儿声门下狭窄技术已日臻成熟，，可帮助机械通气患者撤离机械通气，并可有效地帮助气管插管或气管切开患者拔除气管
套管，改善通气，改善患者的生活质量。做好术前准备，术后密切观察病情，能有效地预防并发症的发生，注意做好患儿家属的心理安抚工作减轻焦虑。
参考文献
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