折慧利 赵晶晶
榆林市中医医院内分泌科 719000
1、病例摘要
患者，相某，男，17岁，6年前无明显诱因出现易饥、多食、口干、多饮、多尿、体重下降(具体不详)，伴恶心、呕吐，于我科住院治疗后确诊为“1型糖尿病糖尿病酮症酸中毒”，给予“门冬胰岛素5u7u7u三餐前皮下注射、地特胰岛素10u晚睡前皮下注射”降糖治疗，出院后未规律使用胰岛素及监测血糖，自述血糖控制不佳。1天前出现恶心、乏力，无呕吐，感头晕，就诊于我院急诊。一般情况好转后以“1型糖尿病并糖尿病酮症酸中毒（DKA）”入我科。初步诊断：1型糖尿病并糖尿病酮症酸中毒；电解质紊乱（高钾、低钠、低氯）。补充诊断：低蛋白血症；轻度贫血。
查体：体温:36.5℃脉搏:110次/分呼吸:19次/分血压:107/63mHg。 自发病以来，神志清，精神、食纳差，小便多，大便如常。
实验室检查：急查血气分析:PH6.983，PO2 99.9mmHg，PCO <10mHg，钾6.25mmol/L,钙1.158mmol/L，Lac1.5mmo1L。血常规:WBC17.01x109/L，NEU 0.89，NEU＃15.14x109/L，HB140g/L，PLT329x109/L。肾功离子:PC023mmol/L，血清尿素14.86mmol/L，血清肌酐52umol/L，血钾6.5 mmol/L，血钠125mmol/L，血氯87mmol/L，P1.76mmol/L，Mg1.22mol/L，血尿酸953umol/L，静脉葡萄糖35.97mol/L。血清β羟丁酸:8.53mmol/L。PCT:1.08ng/ml。尿常规:葡萄糖2+，蛋白质1+，酮体3+。凝血+纤溶:PT-T14.8sec，PT-R 1.29，Fg1.57g/L。心电图:未见明显异常。
2、治疗护理：
临床上通常以预防为主，而积极有效的医护一体化护理模式可显著提升预后，提高患者的临床疗效，有效改善患者的生活质量 [1]
急性期给予告病危、I级护理、暂禁食、持续心电监护、血氧饱和度监 测、每小时测一次血糖、记录24小时出入量；20月21日给予流质饮食，胰岛素泵持续皮下注射降糖，规律机测血糖。 10月22停止告病危、糖尿病饮食；10月27日遵医嘱给予II级护理营养神经、门冬胰岛素4U7U5U三餐前皮下注射地特胰岛素19U睡前皮下注射；10月28日德谷胰岛素剂量10U晚皮下注射。
3、护理诊断
3.1电解质失衡：与集体代谢紊乱有关
3.2并发低血糖的危险：与持续用药有关
3.3营养失调：低于机体需要量：与体内胰岛素缺乏有关
3.4皮肤完整性受损的风险：与营养不良抵抗力低下有关
3.5知识缺乏：缺乏疾病相关知识
4、1型糖尿病并酮症酸中毒护理措施
4.1急性期护理措施
4.1.1、补液及纠酸的护理
静脉输液是抢救 DKA首要的、最关键的措施[2]。鼓励患者口服补液，禁食，迅读建立2条静脉通路。补液原则:先快后慢，先盐后补液量和連度:根据失水程度，有无心衰，开始补液速度应快，第1小时输入生理盐水，速为15～20ml每kg每h(一般成人1.0-1.5)?根据血压、心率，尿量、中心静脉压决定输液量和速度，患者第一个24小时液总量6742m1；第二个24h补液总量7255ml;一般无需额外补减，推荐仅在PH＜7.0的患者考虑适当补碱治疗，每2小时定1次血pH，直至其维持在7.0以上。
4.1.2、胰岛素应用的护理
小剂量胰岛素治疗:用微量泵泵入岛素0.1 U每kg每h；监测血糖:每0.5-2小时监测一次，根据血糖调节胰岛素剂量；当血糖小于13.9mmol/L时，改为静脉输入5％葡萄糖加入短效胰岛素(2-4g葡萄糖+1U胰岛素)，继续监测血糖。重度脱水，体克患者先补液，血容量改善后再用胰岛素。
4.1.3、病情观察及护理
遵医嘱给予告病危，观察生命体征、神志、瞳孔、心电监护监测心率及血氧饱和度；观察皮肤黏膜脱水症状改善或者加重；吸氧:2L/分，观察呼吸频率和节律，呼气有无烂苹果味；监测血糖，观察胰岛素泵入速度及补液速度；严格记录24小时出入量尤其是尿量；及时配合采血检查钾钠氯、血气等各项生化指标。
4.1.4、管道护理及基础护理
观察患者防止压力性损伤。评观察患者皮肤情况，预防压力性损伤及感染；保特口腔清洁，病房空气消毒2-3次/日。
4.1.5、安全护理及心理护理
患者双侧足背动脉减弱，跌倒、坠床风险评估为17分，为高危患者，给予防护措施，自理能力评估为重度依赖，协助患者做好生活护理，向患者及家属告知病情，指导放松心情积极配合治疗。
4.2恢复期补充护理措施
4.2.1、健康指导：在王欢［3］的研究中，疾病相关知识的健 康教育需求率最高，达到 88. 6%。应为患者及家长讲解1型糖尿病的相关知识 DKA的危险性 , 注意培养患者的自我保护意识。
4.2.2、饮食指导：糖尿病患者饮食控制的好坏直接影响血糖的高低 , 病情稳定后严格定时定量定餐。[4] 饮食结构要合理 , 患者意识不清时，遵医嘱予静脉营养支持治疗，必要时予鼻饲流质饮食 ; 患者意识清醒后应根据患者的饮食习惯进行调整。
4.2.3、用药指导：纠酸后遵医嘱给予胰岛素泵持续皮下注射。后更改为门冬胰岛素4U7U5U三餐前皮下注射地特胰岛素19U睡前皮下注射。
4.2.4、腹部注射胰岛素后皮下增生症：胰岛素的吸收在皮下，因此胰岛素的注射部位很多，有腹部（脐周外5cm）、大腿前外侧（避开关节、血管、神经）、上臂三角肌下缘、臀部外上象限［5］。
4.2.5、运动护理
患者病情平稳后，可下床活动后，注意循序渐进，运动时以不感心慌，疲劳为宜，活动时需由专人陪同，防止跌倒。
4.2.6、低血糖预防
指导患者正确识别低血糖症状；预防低血糖的发生。
5、评价
对于该糖尿病酮症酸中毒患者,入院后经过我们“医护一体化”的治疗及护理后取得了很好的治疗效果，患者于2020年10月29日出院
6、护理体会
酮症酸中毒属于糖尿病常见的急性并发症，若病情严重，还可能造成意识或循环障碍、休克，甚至于使患者生命受到威胁[6-8]。糖尿病酮症酸中毒一旦发生，需及早明确诊断并开展针对性治疗，预防发生严重并发症，治疗过程中需要应用医护一体化护理模式给予患者针对性的护理，使患者获得最佳的救治效果[9]。
[1] 闫瑞红 , 闫瑞霜 , 张爱萍 . 医护一体化工作模式在糖尿病足患者创面治疗中的应用 [J]. 齐鲁护理杂志 ,2018,24(13):112-114.
[2}中华医学会儿科学分会内分泌遗传代谢学组，《中华儿科杂志》编辑委员会 儿童糖尿病症酸中毒诊疗指南(2009年版)[J].中华儿科杂志，2009，47(6):421-425
[3]王欢．糖尿病患者延续护理质量现状、需求及影响因素研究［D］石河子: 石河子大学，2019．
[4] 丁勇华，糖尿病酮症酸中毒患者的临床护理 [J] 工企医刊，2012,2（12）：75-76
[5]陶秀云.对注射胰岛素患者的护理体会.[J]继续医学教育2009,2312):4547
[6]郭伟.急救护理用糖尿病酸中毒合并多器官功能障碍合征患者的临床探讨[J糖尿病新世界，2015，35(18）：6-8.
[7]陈扬眉，陈霞，辉，一体化急救护理模式在糖尿病酮瑂酸中毒患者急救中的应用效果评价[J]糖尿病新世界，201821(18):122-123
[8]李丽丽.一体化急救护理模式在糖尿病酮症酸中毒患者的应用效果[J]糖尿病新世界201922（14）：97-98
[9]刘瑞华.急救护理干预对急诊糖尿病酮症酸中毒患者的影响[J]中外女性健康研究，2019(7）：139.