庞清文
巴州华龙医院，四川 巴中 636000
随着生活节奏的加快和社会压力的增大，乳腺癌的发病呈现不断上升的趋势。在女性恶性肿瘤当中，乳腺癌已经成为最为常见的一种，其发病向着年轻化发展。在不断深入研究乳腺癌生物学特性和影像学诊断技术快速发展的背景下，使用肿瘤标记物，能够及时诊断早期乳癌。现代医学观念和模式的转变，使得乳腺癌治疗，运用多学科综合治疗模式。现代女性越来越注重形体美，这使得乳腺癌手术方式发生了很大的转变，乳腺癌从开始的扩大根治术到改良根治术，辅助放疗和化疗，降低患者的创伤，同时又确保能够有相同的疗效。近几年，早期乳癌治疗的新方法是保乳手术辅助新化疗和术后放、化疗等综合措施。与国外乳腺癌保乳手术相比，中国的发展还相对落后。乳腺癌保乳手术怎样治疗呢？下面一起来了解一下。
1 乳腺癌保乳手术与传统手术相比
国外通过大量实验研究，得出保乳术辅助放、化疗能够媲美传统的根治术，在这其中权威性的研究，主要有美国国际乳腺癌治疗研究组与意大利米兰癌症研究所，他们的研究都得出了相似的结论：保留乳房术式联合放疗、化疗与单纯乳房切除，对比生存率和无瘤生存期差异无统计学意义。郭雪等人回顾性分析了，保留乳房手术（71例）与改良根治术（70例）的治疗效果，其中保留乳房手术患者在5年无瘤生存率大概是80%，总生存率可以到达90%。改良根治术患者5年无瘤生存率能够达到80%，总生存率与93%相接近，两组对比分析没有明显的差异。与传统手术相比，保留乳房手术由于对乳房进行了保留，有着十分突出的美容效果，随着女性对生活品质的高要求，有着更为强烈的形体美需求，乳腺癌患者对治疗方式已经不能满足完整的肿瘤切除，对切除肿瘤的前提下，能够将乳房保留成为其关注的热点，这使得保留乳房手术的出现，对于期望保留乳房的患者是福音，有助于其自尊、自信的增强。
2 保留乳房手术的适应症
保留乳房手术有着一定的风险，特别是其有着较高的复发率，因此，需要对保留乳房手术的适应证进行严格的掌握。在我国乳腺癌诊治指南与规范当中提出：对于临床早期乳腺癌，也就是Ⅰ期、Ⅱ期患者，肿瘤的大小在T1和T2分期，特别适合最大直径小于等于3 cm，且乳房的体积适当，肿瘤与乳房有着适当比例的体积，术后可以对乳房外形进行良好的保持。对于临床Ⅲ期通过前期治疗后达到保乳标准，就能够对保留乳房手术进行慎重的施行。这与欧美一些国家相比，保留乳房手术有着更为严格的选择。
2.1原发肿瘤情况
相关学者研究指出，保留乳房手术的施行通常要求，单个乳腺原发肿瘤的直径要小于等于4 cm，但是对于大于4 cm的，也并不一定就是绝对的禁忌症，国外有相关研究显示，对原发肿瘤直径4.0-5.0 cm的也进行了保留乳房手术，国内学者提出注重肿瘤与乳房大小的比例，这样有助于术后维持乳房的形态。近年来随着应用新辅助化疗技术，对于晚期乳腺癌可以通过降期后，使瘤体得到缩小，从而实施保留乳房手术。新辅助化疗与保留乳房手术联合，有助于提高患者的配合度，使手术的难度和并发症得到降低，有助于术后患者更快地康复，减少复发。从术前的影像学检查来说，原发肿瘤需要是单发病灶，如果肿瘤出现多中心性病灶，或乳腺钼靶片多处显示出微小的钙化，就不适合使用保留乳房手术，为了避免肿瘤对乳头的侵犯，要求肿块边缘一定要与乳晕距离2 cm以上，若是距离小于2 cm，就可能会对主要的乳管产生侵犯，需要切除乳头、乳晕，这样使得实行保留乳房手术没有了意义。以往一直认为浸润性癌不适合使用保留乳房手术，特别是有导管内癌成份广泛存在的情况下，更是成为实行保留乳房手术的绝对禁忌症。
但是随着研究的不断深入，认为组织学类型与选择的局部治疗方案无关，EIC阳性者可能慎重考虑实行保留乳房手术，只是其更难进行阴性切缘，如果多次进行扩切，还是很难达到阴性切缘，就需要对保留乳房手术进行放弃，而选择使用乳房全切术。因此，若是能够确保切缘阴性，即使是浸润性癌也能够施行保留乳房手术。
2.2 腋窝淋巴结状态
我国对于施行保留乳房手术制定了比较严格的适应症，规定没有触及腋窝淋巴结才能施行保留乳房手术，有学者对国外的研究进行了总结，发现对于施行保留乳房手术来说，腋窝淋巴结状态是不影响的。有相关研究显示，肿瘤浸润距离和浸润阳性率都与腋窝淋巴结的状态没有明显的关联性。但是也有学者认为，腋窝淋巴结转移尽管不是保留乳房手术的绝对禁忌症，但为了降低复发，保留乳房手术对于腋窝淋巴结状态的选择，最好是没有淋巴结转移，或腋淋巴结转移仅有1-2个的。
2.3其他
保留乳房手术对患者有着一定的放、化疗要求，需要其没有相关禁忌症，比如，有过外胸部放疗史、心肺疾患严重者等。患者自己有着强烈的保乳愿望，不能对患者进行保留乳房手术的相关诱导，患者家庭需要有着一定的经济支持，确保术后能够有效进行放、化疗，要使整个医疗过程是有效的、连续性的，保留乳房手术只有完整的进行综合治疗，才能使生存率得到有效的提高，减少复发率。
3.保留乳房手术的相关问题
3.1保乳手术的治疗方式
保乳手术对乳房的一部分组织进行切除，就能够达到治疗的目的，切除的主要方式有腺段切除、象限切除、局部肿块切除。在这其中局部切除，需要根据乳房的形状、尺寸、肿瘤位置，来对切口进行相应的选择。象限切除需要考虑。包块所在范围内乳腺组织、胸肌筋膜等，如果包块处于乳房的外上象限，就将其与腋窝淋巴结看成同一切口，切除整块。
3.2清扫腋窝淋巴结
一般认为避免腋窝复发的方式是，清扫干净肩胛下淋巴结、中央群淋巴结。对于老年女性的治疗，腋窝淋巴结清扫没有产生什么选择影响，就有学者指出，年龄大于等于65岁患者，若是无腋窝淋巴结肿大，就不需要腋窝清扫。相关结论认为没有必要进行预防性腋窝清扫。随着不断发展活检技术，腋窝淋巴结清扫术会不断从患者的视线里淡出。
3.3保乳术后美容
对于保留乳房手术来说，有着两种美容方式，一种是二期整容手术，第二种是即时乳房重造手术，第二种美容方式由于价格合理，还能够对患者的痛苦进行有效的减少，是患者都比较乐于接受的。即时重造手术可以对患者的乳腺组织进行有效的调整，对患者运用组织填充手术。第一种美容方式运用背阔肌皮瓣转移手术，由于其有着较大的切除范围，减少了转移肿瘤的可能性，其不但有着良好的美容效果，还有着很高的安全性。使肿瘤乳房体积比例大者的保乳率得到了提高。
4.保留乳房手术的化疗和放疗措施
4.1保留乳房手术的化疗
化学治疗方式主要有术前化疗、术后化疗。对于保留乳房手术辅助运用的新化疗，存在着较为激烈的讨论。术前化疗可以缩小原发肿瘤、区域淋巴结转移灶，对血液中的肿瘤转移灶进行杀灭，使乳腺癌的分期能够在一定程度上得到降低，为施行保留乳房手术提供了机会。Melvin J等人指出，保留乳房手术结合新辅助化疗、术后放化疗，能够使患者的生存率得到有效的提高，使肿瘤的复发得到降低。
4.2保留乳房手术的放疗措施
在确保乳腺癌保留乳房手术疗效的情况下，放射治疗是不可缺少的治疗措施。国际早期乳腺癌试验协作组得出，行保留乳房手术后通过术后放疗，能够使5年的局部复发率从26%降到7%，15年乳腺癌死亡率能够从36%下降到30%。万明辉等人提出，对术后全乳放疗进行替代，实施术中放疗，也就是在切除肿瘤后，仅足量单次照射瘤床，避免对全乳进行照射，降低了并发症，若是长期照射产生乳腺萎缩，皮肤色素沉着等，会降低保留乳房手术的美容效果。在临床应用中术中放疗取得了不错的效果，但还是不能取代术后放疗。
在临床上应用的保留乳房手术，与传统手术相比，有着较多的优势，比如手术有着较小的创伤，有着较小的痛苦，对乳房外形进行完整保留的同时，还对功能恢复进行了有效的兼顾，大大满足了患者对形体美的期望，有助于患者生存质量的提高。