周雪龙
叙永县妇幼保健计划生育服务中心 四川 泸州 646400
感染是全世界引起疾病和死亡的主要因素，感染的程度与病程时间与致病微生物的毒力和感染者身体免疫情况有很大关系。孕妇对于流感病毒、疱疹病毒的感染率要比普通人高。孕产妇最多感染的病毒有流感病毒、肝炎病毒、乳头瘤状病毒和单纯疱疹病毒等。妊娠期多发的细菌感染有泌尿系统感染、呼吸道感染以及绒毛膜羊膜炎等。
因为致热源会影响到下丘脑，所以感染多会引起发热。胎儿的体温通常要比母体高出0.5度，而母体发热超过38度就会增加耗氧量，胎儿供氧情况变差。妊娠期或者分娩期若出现感染发热，会严重威胁到母体及胎儿的健康，还会增加母体与胎儿的致病率和死亡率，这为产科医生和麻醉医生带来了极大的挑战。麻醉医生需要考虑到产妇在分娩镇痛或者剖宫产时选择椎管内麻醉是否安全。椎管内麻醉与全麻相比，暴露的药物比较少，也可避免发生困难气道和反流误吸的风险，是产科麻醉的首选方式。可是感染发热的产妇，麻醉穿刺是否会造成椎管内感染或者中枢神经系统并发症还是一个问题。下面我们来说说感染产妇该如何进行麻醉管理。
1 、流感病毒
流感病毒主要分为甲型、乙型和丙型三种，而甲型流感病毒多会出现抗原变异，传染性很大，传播速度也非常快，最容易呈流行性爆发。流感病毒有个潜伏期是1-7天，临床表现是起病很急，病人出现高热，且全身疼痛、乏力，还会表现出轻度的呼吸道症状。流感是有一定的自限性，但孕妇感染极易引发肺炎，孕妇呼吸困难，出现低氧血症等，引发流产、早产或胎死宫内，还可能会加重原有的基础病，甚至造成死亡。
经过大量研究数据可证实，甲型流感容易伴有脑炎或者损害神经系统，儿童发生率更高。因此大家就会顾虑到，产妇患有流感后进行镇痛分娩，选择椎管内阻滞病毒是否会影响中枢神经系统。流感可引起脑炎的发病机制尚不明确，有的说是因为病毒入侵了血脑屏障，直接影响到中枢神经系统造成的。但更多学者认为是抗原抗体免疫反应造成的继发性损伤，有些人接种过流感疫苗后还是发生了急性脑膜炎。美国疾控中心对此做出研究发现，鼻炎分泌物中发现了H1N1甲型流感病毒，而且损伤了儿童的神经系统，但脑脊液中却未见H1N1甲型流感病毒。
流感病毒主要复制的场所便是气管和支气管黏膜上皮，而且呼吸道黏膜中病毒的滴度与病人全身反应症状是一致的。20世纪70年代做过研究，对于流感后病人全身症状的表现取决于炎症因子的释放，病毒血症是非常少见的，若有也是起病早期很短暂的。
所以说椎管内阻滞不可在流感早期进行，特别是还未进行抗病毒治疗的产妇，急性感染者在全身症状消退后可考虑进行椎管内阻滞，但缺少安全性的资料，因此还是选择硬膜外阻滞，避免进行腰麻，进行麻醉前要与产妇沟通好。
2 、单纯性疱疹病毒（HSV）
单纯性疱疹病毒有两型，1型感染以口唇受到病损为主，传播途径是通过口腔分泌物；2型感染主要是生殖道皮肤、生殖道黏膜出现水泡样的皮损或者丘疹性损坏，伴有疼痛，传播途径是通过性接触。这两类型感染存在一个共性，就是病毒潜伏里并无任何症状，当病毒再次被激活后，疾病发作。在潜伏期里病毒多是生存在感觉神经节中。
经过临床数据研究认为：HSV感染的产妇在麻醉前需要区分是首次感染还是再次感染，那么该怎样区分呢？如果产妇可清晰回想起以往HSV感染的疾病史，那么确诊是再次感染就比较容易些；若是没有以往感染的记忆，需要根据临床表现来区分，如果产妇典型表现出生殖道病损，而且还出现发热、肌肉酸痛、头痛等全身症状时，可提示为首次感染，但是首次感染病人中有近30%是没有症状的，会增大鉴别的难度。如果穿刺位置发生活动性皮损，不管是首次感染还是再次感染，都不可进行椎管内阻滞。所有疱疹病毒，比如HSV和水痘，直接接触都会造成病毒传播，活动性感染时病毒可在口唇和生殖道黏膜进行复制，如果穿刺处有皮损，在穿刺时就可能将病毒带入脑脊液中，引起中枢神经系统感染。
3 、细菌感染
在分娩时产妇发生细菌感染的几率在3%左右，但产妇血样中单纯发现细菌的概率，还没有合并感染或者发热情况会更高，即使进行常规安全操作，比如插尿管等，也可能会发生短暂性的菌血症。
有大量研究数据都可证实，发生败血症的产妇进行椎管内麻醉是安全的。而且抗生素的应用也会快速降低血液中和脑脊液中的细菌浓度。如果细菌感染者出现发热，还不能说明脑炎的发生以及硬膜外脓肿与硬脊膜穿刺有关，而发生椎管内感染的主要因素是手术操作和细菌血行传播有很重要关系，并非是椎管内阻滞造成的，因此，进行椎管内麻醉是安全的。但要注意几点，很多权威性组织建议在麻醉前做好抗生素治疗，发热会致使病人身体耗氧量增加，所以围术期一定充分供氧，麻醉医生要根据产妇的情况权衡麻醉的利弊。
若感染严重已经出现脓毒症休克的产妇，需要采用静脉广谱抗生素和液体复苏为主，若有手术指征，也要先做好复苏和急诊处理，确保产妇在最佳的状态下分娩。脓毒症晚期不可进行椎管内阻滞，全麻诱导也要选择对心血管影响较小的药物，常用的有依托咪酯。肌松药的选择要注意，如果病人出现代谢性酸中毒或者低血容量，选择琥珀胆碱会发生高钾血症，所以脓毒症持续一周以上的患者不要用琥珀胆碱。
感染产妇在分娩镇痛和剖宫产时如何选择麻醉方式是麻醉医生的一大难题，目前还没有通用的指南，但通过大量资料表明，感染与发热并不是椎管内阻滞的绝对禁忌症，但具体实施麻醉前要考虑每位产妇的个体差异和致病微生物的特点进行利弊的权衡。病毒感染，不能在病毒血症时期进行穿刺，椎管内阻滞是很安全的。若是细菌感染引起的败血症，并无证据可证明脑炎和硬膜外脓肿是硬脊膜穿刺造成的，要尽早做好抗生素治疗，然后行椎管内阻滞也是很安全的。若果穿刺部位有疱疹病毒感染或者细菌感染时，是不能进行椎管内阻滞。