吴张明
仁和区人民医院 四川 攀枝花 617000
开展传统臂丛神经阻滞时，需结合患者体表标志物进行穿刺或盲穿，难以有效定位体内神经，尤其过于肥胖患者，进行神经时，药物无法精准输注至神经阻滞周围，降低阻滞成功率。近年来，超声显像定位技术逐渐用于麻醉中，可视性操作，可减少穿刺创伤，提升麻醉效果，但不同路径下进行臂丛神经阻滞，适用证各异。本文就超声引导下开展不同路径臂丛神经阻滞时麻醉方法及适应症要点等知识进行科普。
1.超声技术用于臂丛神经阻滞中应用价值
超声波波长与频率呈负相关，用于临床医学中超声频率大多处于2.5-20MHz间，利用超声波高频特性，可清晰观察人体内神经分布、走行。超声扫描时，分为短轴与长轴两种方案。观察臂丛神经时，超声图像多呈圆形、卵圆形或类圆形区域，低回声。利用长轴扫描时，超声波束与体内神经呈平行关系，成像后可见神经呈平行、索状排列，同时可见低回声区、强回声带。随着超声技术不断发展，超声引导逐渐用于臂丛神经阻滞中，开展麻醉处理时，可清晰观察臂丛神经情况，动态观察穿刺针进程，进而保障麻醉效果，规避术中不良反应。此外，超声引导下开展麻醉，可有效解决传统盲穿弊端，减小对机体损伤，提高麻醉阻滞成功率，用于臂丛神经阻滞中，具有重要应用价值。
2.肌间沟臂丛阻滞方法及适应症
超声引导下开展肌间沟臂丛阻滞，方法如下：经胸锁乳突肌开始扫描，精确胸锁乳突肌锁骨头，随后沿环状软骨水平向外侧扫描，找到前、中斜角肌位置，结合超声成像，对前、中斜角肌、胸锁乳突肌与血管、横突进行综合分析，找到肌间沟臂丛神经根。在神经图像呈圆形、椭圆形低回声较多位置处，确定穿刺位置。穿刺针由外至内进针，规避路径上的神经和血管，穿刺针沿进针点逐渐进入臂丛神经根，随后在超声引导下观察针尖抵达需阻滞神经处推注药物，结合实际情况调节进针位置，并利用相同方案阻滞其余神经根，使药物将上干、中干与可能的下干神经完全包围后停止给药。
此类局麻方案可用于肩部病变者、上臂外侧手术治疗者。近年来，肌间沟臂丛阻滞已广泛用于术后镇痛中，患者耐受性较高。
3.锁骨上臂丛阻滞方法及适应症
超声引导下开展锁骨上臂丛阻滞，方法如下：选取线阵探头平扫臂丛神经，设置探头频率4-7MHz，经锁骨中上开始扫描，采取平行走法，有利于观察神经结构。超声引导下，可见神经组织呈高回声，呈葡萄样低密度影。相关文献报道，锁骨上臂丛阻滞时，进针方向不同，阻滞范围不同，向内进针时，麻醉平面先出现在远端，分析原因，与药物注射部位接近后束、内侧束有关；向外进针时，麻醉平面先出现在近端，分析原因，与药物注射部位接近腋神经气垫有关[1]。上述两种进针方案，麻醉效果相当。
此类局麻方案可用于上肢手术，适用于手部手术等需止血手术中。锁骨上神经干距离较近，采取此类方案几乎能够阻滞上肢所有臂丛神经，进而提升手术效果。
4.锁骨下臂丛阻滞方法及适应症
超声引导下开展锁骨下臂丛阻滞，方法如下：调节探头频率4-7MHz，经喙突内侧开始扫描，扫描至旁氏状面时，可见臂丛及胸小肌筋膜下静脉与腋动脉，且臂丛神经前中后支位置，处于腋动脉前中后处，经探头头侧刺入探头尾侧，穿过胸小肌筋膜，刺入动脉，超声下观察药物作用范围，可见动脉处药物范围呈“C”、“U”状。给予局麻药物10-15ml，观察药物扩散区域，若未完全阻滞，需二次扫描，进一步注射药物[2]。
此类局麻方案可用于上肢、腋窝手术治疗者，如前臂手术、手部手术、肘部手术等，还可用于需持续阻滞的上肢手术中。由于锁骨下臂丛阻滞具有局部解剖优势，置管位置良好，处理方法简单，因此阻滞期间，并发气胸等病症风险更低，安全性较高。
5.腋路臂丛神经阻滞方法及适应症
结合人体解剖学分析，臂丛神经穿过胸小肌后开始分支，处于腋中部9-13%，远侧30-81%，在腋动脉处开始分离。分析腋动脉关系，约59%尺神经处于中后位置；约38%桡神经处于后部、另有20%桡神经处于前部；约30%正中神经处于中部、另有26%处于中后位置。结合腋动脉关系分析，确定腋路臂丛麻醉穿刺点时，需选取距离腋窝较近部位。近年来，双法点阻滞逐渐应用于临床，第一点于尺神经、桡神经及正中神经处开始输注药物，第二点于喙肱肌处开始输注药物，局麻效果良好，且麻醉并发症风险低[3]。
此类局麻方案可用于上肢远端至腋窝处手术，临床常用于门诊手外伤麻醉或上肢开放伤麻醉，在上肢近端处确定穿刺部位，麻醉阻滞期间，安全性更高，且开展腋路臂丛神经阻滞时，可规避肺组织及膈神经损伤，进而规避术后气胸、霍纳综合征等风险，还可减少膈神经麻痹情况，安全可行。
参考文献：
[1]张海阳. 不同注药方法在超声引导下肌间沟臂丛神经阻滞中的临床观察[J]. 浙江创伤外科 2020年25卷3期, 600-601页, 2020.
[2]叶姣, 薛荣亮. 不同浓度和剂量盐酸罗哌卡因对超声引导下臂丛神经阻滞效果的影响[J]. 陕西医学杂志, 2019, 048(001):55-57.
[3]赵锦芳. 超声引导下肌间沟臂丛神经阻滞麻醉方法研究[J]. 深圳中西医结合杂志, 2019, 29(003):171-173.