胡素文
吉林省通榆县第一医院外科护理 吉林 白城 137200
肛肠疾病如混合痔、肛瘘、肛裂及肛周脓肿术后换药技术操作是否得当，直接影响切口修复的时间，因此对整个治疗过程起着重要的作用，在术后换药过程中大多是处置室护士在换药，医生只是间断时间换药，众多论坛对换药的论述较简，所以结合临床实践我科实际情况，对术后换药作一讨论。
一 创伤的修复生理
由于肛肠术后每天排便，肛门局部受到污染，肛肠手术切口属Ⅱ类切口，创面呈开放性生长，亦即以Ⅱ期愈合的方式修复。伤口的修复可分为三个阶段：炎症期、纤维增殖期、上皮覆盖期。全程约15-30天
01 炎症期：炎症期实质是机体抵抗创伤的一种防御反应。组织因手术受损伤后，使组织内部环境产生严重破坏，包括出血、血管收缩、凝血及损伤后坏死组织、脓性细胞等，从而使组织中释放出组胺、激肽、血清素及前列腺素等炎性因子引起小血管扩张、毛细血管通透性增加而产生炎性反应，接着，受创伤组织的刺激、巨噬细胞及粒细胞进入组织伤口区，分泌蛋白溶酶，溶解坏死组织蛋白，并吞噬坏死细胞及异物，起到清理创面的作用，为下期纤维组织的生长打下基础。此期约需3-5 d.
1.2 纤维增殖期：炎性期过后，创面结缔组织所产生的成纤维细胞及由新生毛细血管而来的内皮细胞形成幼稚结缔组织，以肉芽形式在创面中自下而上、自创缘向中心生长，逐渐填补缺损部，当填满创腔时，此期则告结束而进入上皮覆盖期。纤维增殖期对愈合创面有着重要作用。纤维增殖期约需5-20 d.
1.3 上皮覆盖期：是通过创缘表皮细胞增生并向伤口内迁徙而达到。创缘的表皮先向下伸延达到真皮的结缔组织层，然后出现大量的核分裂和细胞增生。于是，上皮增厚并向新生长的结缔组织内伸入，最后完全覆盖创面，使创面愈合。此期约需3-5 d.
2 肛肠术后换药分期
根据创面愈合的生理过程，对肛肠术后换药可分三期进行。
2.1 早期（坏死组织脱落期）：为术后3-5d，伤口以炎性渗出为主，此期换药的原则是清洁伤口，去除异物和脓液，使伤口引流通畅，减少细菌的繁殖和分泌的刺激，防止并发感染。原则上，换药以水剂类药物，用水纱覆盖创面为主，如双氧水冲洗后黄连水或呋喃西林水纱湿敷等，以起到清洁、渗透、消炎、吸附等作用，促进炎症吸收。
2.2 中期（肉芽生长期）：为术后第5-20天，伤口分泌物极少，以肉芽组织增生为主。由于肉芽组织对外界理化刺激抵抗较弱，易受损伤，故本期应着重保护肉芽组织以免影响创伤的愈合。换药应以油膏类药物覆盖创面，借以保护新声肉芽，免受外界刺激。此期应尽量少用消毒剂，因其不仅有制菌作用，同样亦有破坏组织作用不利于创面生长。
2.3 后期（爬皮期）：为术后第8-25天。伤口创腔已被肉芽组织填平。创缘上皮细胞向创面中心迁徙，最后覆盖创面，使创口愈合。此期处理原则：应减少对创面刺激，保护上皮生长，并防止肉芽过长，换药时应少清洗或不清洗，保护好创面表层的有促进上皮生长的纤维膜。施行间断换药为宜，创面可用油纱敷裹。
3 肛肠术后换药的作用及要点
3.1 引导患者良性的心理。换药前须重视病人的内在状况和思想状况，让病人了解换药的目的和意义，向病人说明换药对伤口愈合的重要性以及换药的操作步骤，并给予安慰和同情，消除病人的一些错误认识和恐惧或厌恶心理，增加病人对恢复健康的信心并充分发挥其主观能动性。
3.2 伤口的清洗：伤口的清洗一般是以生理盐水清洗，清洗伤口原则上要有中心向外洗，要把伤口内外分开。一般应按自上而下、先里后外的规律清洗伤口，对普通伤口，脓性分泌物不多者，可不必清洗，对腔道较深较大、分泌物及坏死组织多者，应进行冲洗。冲洗液可用生理盐水、双氧水及甲硝唑液等，可起到清洁脓性分泌物、减少伤口表现的细胞及药物的持续消炎杀菌作用。
3.3伤口的观察和处理：在换药时，要根据不同的情况采取不同的措施。对出现全身症状的情况时，不仅对局部处理同时亦应采取整体的治疗，从而解除妨碍伤口生长的不利因素，保证局部创面有良好的生长。对较深较大的伤口，每天换药需用棉签通畅伤口，并用引流条填充至创底，使其从基底向上生长，防止假性愈合的形成。对新生健康肉芽应加以保护，表面覆盖凡士林油纱即可，勿予过多刺激，使局部安静，以免受损及感染。对生长不均匀及过长的肉芽，应予修剪，以免影响创面引流及上皮覆盖困难。
4 特殊伤口的处理
4.1 高位肛瘘挂线切口的处理：高位复杂性肛瘘一般都采取挂线治疗。在术后换药有一定难度。对这类伤口的处理，目的是及时清除胶线引流出来的分泌物及切割出的组织残渣，并防止创面基底过早愈合及胶线上方组织的假愈合。因此，换药时要尽量暴露创面的同时，清洁胶线上下创面，松动胶线，使分泌物尽量排出，并于创底及胶线上方填充凡士林纱，使创面不致过早粘合而成桥形愈合。对感染严重，分泌物较多的肛瘘术创，应用冲洗来清洁创面，使创面清洁、通畅，为胶线脱落后的组织生长打下良好的基础。
4.2 复杂肛瘘旷置管道的处理：其机理主要是通过主管道原发灶清除后，支管粘连，坏死组织吸收而达到愈合的目的。因此，对感染较轻、腔小、坏死组织少的旷置管道，在术后48h，便可拉出旷置水纱。但是，冲洗后，应尽量将冲洗液吸排出来，免于腔内刺激组织。以后每天换药只需对旷置管道稍加按压即可，不要过多地刺激，影响粘连愈合。
5 换药中的操作误区
杜绝“三猛”的错误操作，“三猛”是指“猛擦、猛捅、猛塞”。“三猛”可使伤势加重而经久不愈，并可增加患者的不适感，在临床换药中应予杜绝。
5.1 猛擦：不仅指擦洗时用力过大，也指擦拭遍数过多。猛擦不仅会损坏新生的组织，且增加患者的痛苦，使患者对换药产生厌恶感；同时，因过大刺激，易使肉芽组织产生水肿。因此，清洁伤口时动作须很轻，既使创面清洁，又不致新生组织受损。
5.2 猛捅：是指处理伤口时往肛内或伤口，用力过大或次数过多地擦捅，刺激及损伤伤口内新生组织，甚至流出鲜血。因此，在换药时应充分暴露创面，不能往肛内乱擦捅，要顺应患者肛门舒缩规律轻柔地探入使药物到达创面。对肛裂、肛瘘术后通畅创面时，需沿创底，与切口平行探入。当遇到肿胀有阻力时，可先避开切口有肛门探入，再将探针压制创底，有内而外抽出即可。
5.3 猛塞：指填充创腔时太深太紧，导致引流不畅、循环受阻以防碍伤口自底部向上生长。因此，填充物到达创底应自然填入，不松不紧为宜。不能用力猛填猛塞，甚至硬撑使伤口变形，造成人为损伤。
7 体会
术后换药要有科学性。引导患者进入良性心理，使患者了解换药对愈合的意义，取得患者的配合，是十分重要的因素。熟练掌握换药的操作技术，细心的观察并根据不同的局部情况，按照创面生长愈合的生理规律采取相应的处理手段，将换药疗程科学地分为三期可更有效地使创面正常生长。早期以清洁、引流、消炎为主，常使用水剂换药以起到吸附、引流、渗透、消炎作用；中期以保护新生肉芽组织为要，防止过多地刺激肉芽组织，以免影响生长；后期换药以少动、间断性为特点，让创面有一个良好的生长环境。间断性换药不仅能让创面正常生长，而且有加速陈旧创面愈合的作用。
肛肠术后换药的最高境界即就是为伤口提供一个接近生理的环境！