陈聪
上海洪天护理院（201210）
【摘要】PICC是经外周静脉穿刺置入中心静脉的导管，是目前临床上为治疗癌症、重型颅脑损伤等需长时间输液，且每次输液量较大患者最常见的静脉通路建立方法之一。它具有满足长期治疗和营养的需求等优点，如为患者提供长期的静脉供给营养、化疗用药及抢救用药,为患者开辟了一条方便、安全有效的静脉通路。本文从PICC的维护现状存在问题、维护的影响因素、维护的几个模式及解决的对策等方面较深入讨论综述，旨在为今后各地区PICC维护工作提供借鉴和参考。
【关键词】外周静脉；中心静脉；导管置入；维护；进展
外周静脉置入的中心静脉导管（Peraipherally Inserted Central Catheter,PICC)是指从外周静脉穿刺置入中心静脉的导管[1-2]。从肘部或上臂的表浅静脉置入，然后沿着静脉的走向前行，导管最终被送到接近心脏的大血管处。PICC具有长期、安全、无痛的特点，已广泛应用于临床、尤其适用于长期静脉治疗及输注高渗性、有刺激性药物的患者。但如果维护不当，也可造成并发症，增加病人的痛苦，影响病人的治疗。目前，住院病人的维护均由专业护士完成，而出院带管病人由于PICC维护点分布不均，许多带管出院患者在治疗间歇期未能按时地、规范地进行导管维护，出现出院维护困难等一系列问题，导致各种导管相关性并发症发生，而不得不提前拔除PICC导管。本文就PICC置管病人维护存在的问题及研究的现状综述如下。
1.外周静脉置入中心静脉导管维护存在的问题
我国自20世纪90年代从美国引进PICC技术后，它在疾病治疗中的应用日益广泛，越来越多的肿瘤患者愿意接受PICC置管，每一根中心静脉导管的置入，随之而来的是长达数周到数年、数次到几十次的导管维护[3]。带管出院患者在治疗间歇期可选择医院的PICC门诊、邻近的社区服务中心、私人诊所等医疗机构进行导管维护[4]。目前全国的维护点还集中在二级甲等及以上的医院，覆盖面比较小，许多社区医院及乡镇卫生院尚未开展PICC技术[5]，许多带管出院患者不能在当地找到维护点，导致PICC导管维护不及时，许多导管相关性并发症发生，导致非计划拔管发生，影响导管的留置。王坚贞等[6]对浙江省46家医院PICC治疗护理现状进行调查，结果显示三级医院PICC治疗护理已经全面铺开，二级医院PICC治疗护理的覆盖率有待提高。为推动延续性护理服务的实施，使患者享受“家门口”的医疗服务，应加强二级甲等以下及社区、乡镇医院PICC规范化的管理和培训，推动其PICC维护业务的开展，同时加强各维护点间的联系，从而建立比较完善的PICC维护网络体，实现同质服务。
2. 外周静脉置入中心静脉导管维护的影响因素
PICC广泛应用于临床，具有诸多优点，但是对于人体而言，PICC仍属于一种异物，可能会引发感染、血栓、静脉炎等并发症，故导管留置期间需要定期进行规范地维护，才能为患者的治疗提供保障。
2.1患者自身疾病因素。如肿瘤患者在接受治疗后身体情况差，体力限制了偏远地区患者的出行，加之每周一次往返于大医院的维护以及因此而耽误家人的工作等造成极大的心理负担和经济负担，故许多带管出院患者治疗间歇期易抱有侥幸心理，认为不需要按时进行导管维护。治疗间歇期的患者远离医护人员可监督的范围，受留置时间、居住地、年龄以及对待健康态度的影响，而积极的态度及正确的健康信念是改变行为的动力，在宣教时需要拓宽患者的知识面，提高患者健康信念水平，激发患者关注自我健康的积极性，从而使患者主动规范自身的健康行为。
2.2患者文化程度、年龄因素。文化程度低的患者较文化程度高的患者维护依从性低，老年患者较青年患者维护依从性低，原因可能是有良好教育背景的青年患者通常能更好地理解健康的重要性，获取自我护理信息较主动、了解知识的途径较多、学习自我护理知识的能力较强[7]。因此，应为患者提供多渠道的护理知识，改善患者的学习能力以提高自我护理能力及PICC导管维护依从性。
2.3患者生活方式、接收信息因素。PICC置管的癌症患者生活方式单一，社会关注率低，导管管理信心不足。应加大患者的社会支持系统，让家庭参与，为患者提供心理支持，在日常生活中给予充分的关心以及照顾，对患者进行适当规劝能够提高患者的导管维护依从性，树立患者的信心，可增强患者的导管维护依从性[8]。同时，患者接收信息因素对导管维护也有一定影响。肿瘤患者日常导管观察和信息获取能力欠佳，许多医院对患者的健康教育虽然形式多样化，但缺少对健康教育效果的评价，没有持续跟进健康教育的效果，没有对患者整个置管期间进行延续性的监督和评价，导致许多患者对治疗间歇期维护缺失发现不及时。因此应对PICC置管患者进行规范化的置管前后的指导及观察的注意事项宣教，以增强患者的维护依从性。
2.4 PICC 导管异位的独立影响因素。置管前气管切开、机械通气、患者意识障碍是PICC导管异位的独立影响因素。在PICC置管中，当导管置入15～20cm时，为防止导管误入颈内静脉，传统的方法是嘱患者头转至术侧，使患者下颌置于术侧肩膀上，达到压迫术侧颈内静脉的目的，使PICC导管顺利进入上腔静脉。神经外科气管切开、机械通气患者的卡夫导管安置于甲状软骨下缘至胸骨上窝处，可能导致转头、压肩等动作受到影响，同时由于颈内静脉是颈部最粗大的静脉干，静脉下端呈纺锤形膨大，且管腔经常处于开放状态，从解剖学上看更易导致导管异位。神经外科患者大多存在意识障碍，肢体活动受限，在手术过程中不能较好配合术者，患者头偏向一侧可能不彻底，不能确保颈内静脉处于封闭状态，致使导管有误入颈内静脉的可能性。
3.外周静脉置入中心静脉导管维护的几个模式
3.1社区维护模式。通过二级医院联动社区卫生服务中心共同建立一套医院、社区、患者与家属联合一体的PICC管路安全维护模式，充分发挥社区的作用，为PICC置管患者提供便捷的服务。乔美珍在三家基层社区医院开展PICC维护技术推广应用[9]，结果表明，PICC维护技术进社区，让治疗间歇期的患者免于往返奔波，且社区医院的PICC维护经济成本明显低于大型综合性医院，可节省患者就医的经济成本，有利于缓解“看病贵”的现状，特别是对于化疗后体能虚弱的患者，避免往返于医院，利于其健康的恢复。但现阶段社区PICC维护点少，分布不均，远不能满足广大偏远地区患者对管道维护的需求；加之各社区PICC维护缺乏权威的引导和监督，维护技术和维护质量仍有待提高，故PICC维护网络的建设应加强社区与各大医院间的联系，增加社区维护点的建设，以满足偏远地区患者的需求。
3.2医院维护模式。医院维护模式可分为：（1）回原住院置管科室维护。PICC导管由科室专职护士进行维护，减少导管相关并发症的发生。由于专职人员接受过系统的、全面的静脉治疗（以下简称静疗)专科知识培训，知晓导管维护的规范流程和步骤以及出现导管并发症的处理等，在导管维护上有主动服务意识且具有专职的维护时间，部分患者在治疗间歇期选择到原住科室进行导管维护，以减少并发症的发生。（2）去医院护理专科门诊维护。随着PICC置管人数逐年增多，PICC护理专科门诊应运而生，它既满足了患者多元化的需求，又提升了护理质量，延伸了护理服务，带管患者可在治疗间歇期到PICC门诊进行导管维护，降低了置管患者相关并发症的发生率，使得导管维护更为规范与安全。
同时，在PICC门诊中引入信息系统，使PICC置管和维护实现流程化的信息管理，可为门诊患者提供预约、随访、维护信息等的保存，利于专科质量监控，使得维护更加标准化，真正实现优质专科延续性整体护理服务[10]。王红等[11]报道该院PICC门诊建立后，患者置管和维护有了固定场所，在导管维护上有专职护士规范处理，PICC置管数量、质量显著提高，使患者的护理安全得到了保障。虽然PICC护理门诊为带管患者建立了强大的支持系统，提高了患者对PICC的认知程度和置管依从性，确保了护理质量，但现阶段PICC门诊仍属于探索期，很多时候PICC门诊只为本院出院患者提供服务，关于PICC门诊人员配置、排班、服务范围以及延续性护理等问题等待解决。
3.3居家维护模式。王栩等[12]对80名患者进行随访及面谈，调查出46.25%患者家属积极要求参加培训后自行完成PICC导管的维护，从患者和家属的角度而言，居家维护模式在规范的管理以及流程的培训后很大程度上减轻了患者痛苦及家属的精力、体力和经济上的负担，使化疗间歇期患者和家属不必每周奔波于医院与家庭之间，为顺利实现完整的肿瘤患者治疗周期提供了保障。王松峰等[13]介绍了运用微信在PICC带管出院患者中开展延续性护理，利用微信交流互动性好和时效性强、具有交流信息多样化的优点，有效地指导患者进行正确的院外自我维护，减少治疗间歇期并发症的发生；也便于在并发症发生早期即指导患者进行及时合理的导管维护处理，避免或减少患者返院治疗，从而提高患者的满意度。家属在参与PICC导管的维护中起到了很大的推动作用，对患者提供了极大的心理和行为上支持，提高了患者维护的积极性和依从性，延长了导管的使用寿命，降低了导管相关并发症的发生[14]。因此PICC带管出院患者在治疗间歇期，应鼓励家属参与监督与护理[15]，构建有效的社会支持系统，减轻患者的心理负担，利于康复。但不可忽视的是，出院期间由患者及家属进行导管维护，由于缺乏规范的监督以及个体医疗知识的差异、消毒隔离与意外情况等问题，较返院维护而言更易出现导管相关性并发症。
4.外周静脉置入中心静脉导管维护对策
4.1建立完善PICC维护队伍。通过有影响力的医院进行牵头，有资历的PICC静疗专科护士对维护点护士进行专业的培训，才能为PICC维护网络提供长远的技术及人力资源支持。比如成立PICC维护网的三级架构，并对PICC维护点护士进行统一的培训、考核，成功建立PICC维护网络队伍并发挥其功能[16]。
4.2加强PICC维护人员培训。可以通过讲座、观看视频、案例分析、操作示范、模拟练习等方式培训各维护人员的PICC相关理论及操作知识，培训合格后将以上PICC进修护士、接受过规范化培训且考核合格的PICC维护人员作为联系人，帮扶医院中具备开展PICC维护条件并签订PICC维护合作协议的医院设立为PICC维护点，以创建PICC维护网。刘腊根等[17]依托护理进修人员、对口技术支援和专科护士及静脉治疗学习班学员建立维护点，以进修护士组成首批PICC维护网点。
4.3加强PICC维护网络的管理。在护患互动的基础上让患者为自己的健康照护把关，恢复其自我护理能力，进行自我护理。由护士进行管理模式改变为在护理人员主导下的患者参与管理模式，可以使患者最大限度积极地参与健康的恢复，使患者更关注自身健康，从而更好地提升PICC护理质量[18]。
4.4加强PICC维护的健康教育。置管后将病人和家属领至专门房间，坐下来面对面进行一对一沟通宣教，以引起重视；口头宣教后再发放PICC维护小册子，逐条讲解，让其明白带管期间导管维护的重要性；通过知识小讲座，并让病人介绍自我维护的经验，相互交流、相互学习[19]。以上措施能使病人对PICC导管留置期间的依从性增加，对导管的保护意识增强，从而保证导管的有效留置，减少并发症的发生。
5小结
综上所述，PICC置管为需要长期较大量输液治疗的患者提供了一条安全、简便的途径。且操作简便，穿刺成功率较高，对患者损伤轻，一次穿刺反复使用，减少反复穿刺给患者带来的痛苦，患者置管后并发症少，临床应用优势较大。但同时也给患者日常活动带来许多不便，置管及后期维护费用较高是其不足。通过建立完善PICC维护队伍，便于患者就近进行导管维护，也部分减少患者费用支出，实现导管的“无缝护理”和“同质护理”。
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