何海燕
广州市增城区新塘医院，广东广州，511340
摘要：急诊经皮冠状动脉介入治疗( percutaneous coronary intervention，PCI)是目前临床上治疗ST段抬高型心肌梗死(STsegment elevation myocardial infarction，STEMI)的首选方式，能够解除梗阻、再通冠状动脉，明显提高救治成功率。尽管如此，受到缺血再灌注损伤、支架内再狭窄等因素的影响，仍有部分STEMI患者在PCI术后会再次发生心肌梗死、脑卒中等心脑血管事件，对预后产生不利影响。因此，准确评估STEMI病情、预测PCI预后并针对可能发生心脑血管事件的人群进行早期干预具有积极的临床意义。
关键词：心肌梗死；急诊医疗服务；临床路径
引言
近20年来冠脉微血管功能障碍越来越受到重视，2013年欧洲心脏病学会(ESC)指南中将冠脉微血管功能障碍列为心肌缺血的三大机制之一，标志着冠脉疾病的治疗已经进入微时代。急性ST段抬高型心肌梗死发病率逐年增高，具有起病急、预后差、致残率及病死率高的特点，且STEMI往往伴随急性炎症瀑布等机体剧烈的应激反应;急诊经皮冠脉介入术(PCI)仅能开通血管，甚至可能对微血管灌注造成一定程度的损伤，并且术中手术操作亦可诱导炎症介质水平和活性氧生成，均增加各种并发症的发生率。为减少急诊PCI术中对微血管灌注损伤，临床上应用血栓抽吸、血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂等，但不同的临床试验结果有较大争议。尼可地尔作为腺苷三磷酸(ATP)敏感性钾通道开放剂具有独特的双重作用，并且已被证实可以减少动作电位及对抗心律失常，从而起到舒张冠脉大血管和扩张冠脉微小血管的作用。
1资料与方法
1.1 一般资料
选择2012年1月至2016年８月在我院接受急诊治疗的100例ＳＴＥＭＩ患者，根据就诊单双号分为ＣＰ组、常规抢救组，每组各50例。ＣＰ组，男34例、女19例，年龄51～79（65.0±10.3）岁；两组患者的年龄、性别、合并疾病、梗死部位差异无统计学意义（Ｐ均＞0.05）。
1.2急诊PCI手术方法
所有患者急诊PCI术前嚼服阿司匹林肠溶片(拜耳医药保健有限公司，国药准字J20171021，规格:每片100mg)300mg，顿服替格瑞洛(阿斯利康制药有限公司，国药准字J20171077，规格:90mg)180mg。常规桡动脉穿刺，鞘管内应用普通肝素(江苏万邦生物医药股份有限公司，国药准字H32020612，规格:12500U/2mL)100U·kg－1，德国西门子数字减影机完成冠状动脉造影及PCI操作过程。以标准Judkins法进行冠脉造影检查，确定梗死相关血管，仅对梗死相关血管行急诊PCI术。PCI术前冠脉内应用硝酸甘油50μg再次造影，若残余狭窄＜75%，不行支架植入，不入组;若残余狭窄＞75%行球囊扩张及支架植入，并进行分组。观察组支架植入前经冠脉指引导管给予尼可地尔(北京四环科宝制药有限公司，国药准字H20110163，规格:每支12mg)80μg·kg－1推注。对照组支架植入前经冠脉指引导管给予生理盐水80μg·kg－1推注。2组患者术后均按6mg·h－1静脉持续泵入尼可地尔24h;均口服拜阿司匹林100mg，每日1次，替格瑞洛90mg每日2次，瑞舒伐他汀［阿斯利康药业(中国)有限公司，国药准字J20160025，规格:每片10mg］20mg，每日1次。
1.3 观察指标
对比并记录两组患者的溶栓开始时间、急诊留观时间、急诊治疗费用；由患者及其家属对本次急诊治疗进行满意度评价，＞90分为满意、80～90分为基本满意、＜80分为不满意。比较两组患者溶栓治疗后血流恢复情况：梗死相关动脉血流达到心肌梗死溶栓（ＴＩＭＩ）2级、2级表示血管再通，2级表示血管完全再通；0级表示完全闭塞；1级表示可部分通过造影剂，梗死部位供血充盈不完全。
1.4统计学方法
采用SPSS21．0软件和Prism6．0软件分析数据及绘图，计量资料以均数±标准差表示，两组间比较采用t检验;计数资料以百分率表示，两组间比较采用卡方检验;相关性分析采用Pearson检验，MACE累积发生率采用Kaplan-Meier曲线描述并进行LogＲank检验，lncＲNA-ZFAS1预测MACE采用ＲOC曲线分析，预后影响因素采用Logistic多因素分析。P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1两组诊疗流程指标比较
与常规抢救组比较，ＣＰ组溶栓开始时间、急诊留观时间、急诊治疗费用均显著降低（Ｐ均＝0.001）。见表1。
.png)
3讨论
有研究报道，STEMI患者急诊PCI术后MACE的发生率达到15%～30%，对近期预后产生不利影响。目前，临床上尚无早期预测STEMI患者PCI近期预后的指标。近些年，lncＲNA在STEMI发生发展中的作用受到越来越多关注，有多项临床研究发现，外周血lncＲNA-MIAT、lncＲNA-H19、lncＲNAMALAT1对急性心肌梗死具有诊断价值;有基础研究报道，lncＲNA-ZFAS1在心肌缺血再灌注损伤及大脑缺血再灌注损伤过程中表达增加，敲低lncＲNA-ZFAS1能减轻缺血再灌注引起的心肌及大脑损伤。本研究发现，STEMI组患者外周血中lncＲNAZFAS1的表达水平明显增加，与其在心肌缺血再灌注过程中表达增加的趋势一致，表明lncＲNA-ZFAS1的高表达可能与STEMI的发病有关。
本研究结果显示延迟支架策略组与常规即刻支架置入组患者住院期间心肌梗死、心源性死亡和全因死亡发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。以往的国外文献报道，延迟支架置入术可显著降低围术期复合事件和梗死相关动脉血流异常的风险（发生率：5.3%vs.10.2%）。然而包括全因病死率、心肌梗死或任何计划外靶血管重建（TVR）在内的临床结果未受影响，这与本研究的结果相一致。
结束语
综上所述，ＳＴＥＭＩ患者采用急诊ＣＰ进行诊疗能够显著缩短患者的救治时间，降低医疗费用，提高患者对急诊抢救的满意率，使得患者获得最及时、有效、安全的救护。
参考文献
[1]刘肖,李树仁,高楠,郑瑜,张一峰,党懿,刘惠良,孟存良,张飞飞,郝潇.急性ST段抬高型心肌梗死患者行急诊经皮冠状动脉介入治疗术后发生院内死亡的危险因素分析[J].中国介入心脏病学杂志,2019,27(12):685-692.
[2]肖文生,赖志勇,李观海.优化急诊救治流程提高急性ST段抬高型心肌梗死患者救治效果临床分析[J].内科,2019,14(06):720-722.
[3]李志荣,张霞,袁耀峰,马志仁,常永茂,席银娟,马彩萍.胸痛中心建设对急性STEMI患者救治的影响[J].中国循证心血管医学杂志,2019,11(12):1475-1478.
[4]梁燕敏,张颖,靳瑾,徐菁慧,王倩,王旭,杨士德.STEMI行急诊PCI术中发生室颤的多因素探讨急性下壁心肌梗死[J].现代养生,2019(24):135-136.
[5]崔赛,商丽华.急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者急诊介入治疗后适应操作的临床研究进展[J].世界复合医学,2019,5(12):196-198.